<심층취재> 한인타운은 ‘PPO- HMO’의료보험 전쟁터 1

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2002년에 개봉된 영화 ‘존 Q(John Q)’는 아들의 병을 보험회사가 커버해주지 않은 점에 불만을 품고 인질범이 된 아버지의 이야기이다. 사랑하는 아들이 병에 걸렸는데 보험사들이 이리 핑계 저리 핑계로 보험 커버를 안 해주는 바람에 분노가 치민 아버지가 병원에 쳐들어간다.
가입 전에는 모든 병을 다 커버해줄 것 같던 보험은 필요할 때면 생각도 못한 ‘조항’을 들먹이고, 반들반들한 의사들은 돈 없는 환자를 행려병자 취급한다. 많은 환자들이 보험에 속고, 의사에 주눅 드는 경우가 비일비재하다. 영화 속의 주인공은 병원 침대에 누워 “내 심장을 꺼내 아들에게 이식시키라”며 의사에게 총을 겨눈 채 수술대에 누워버린다는 것이 영화의 스토리다. 보험사들의 상술을 꼬집는 영화로 인기를 모았었다. 현재 연방정부의 의료혜택인 메디케어와 캘리포니아 주정부의 메디칼을 개선하는 의료플랜이 지난 6월부터 실시되고 있지만 홍보가 제대로 되고 있지 않아 많은 노인층이 혼란을 겪고 있는 실정이다. 그럼에도 불구하고 타운에 한인메디칼 그룹들은 이에 대한 계몽이나 서비스 보다는 미주류 건강보험사들과 짜고 자신들의 이익만을 꾀하고 있어 비난이 거세어지고 있어 <선데이저널>이 문제점을 짚어 보았다.  성 진 (취재부 기자)

최근 코리아타운에 한인메디칼 그룹이 3개(SMG, KAMG, SCPC)나 설립되면서 이들 간에 보이지 않는 전쟁이 벌어지고 있다.  또 이들 메디칼 그룹들을 상대하는 건강보험회사인 ▲ 유나이티드 헬스케어 ▲시티즌스 초이스 ▲블루쉴드 ▲휴마나 ▲이지 초이스 ▲헬스넷 등도 서로 이들 한인메디칼 그룹을 유치하기 위해 총력전을 벌이고 있다.
여기에 일부 메디칼 그룹들은 특정보험회사에게 압력을 넣어 경쟁 상대 한인 메디칼 그룹을 받아 주지 말라고 압력을 넣고 있어 문제가 야기되고 있다.  그리고 일부 메디칼 그룹은 실적에 의거 건강보험회사로부터 받은 커미션을 가입 의료진들에게 배분하지 않고 특정 관계자들이 독식하는 바람에 문제가 되고 있다.


 ‘메디-메디’ 선택의 폭도 제각각


최근 ‘메디-메디’ 프로그램의 HMO 방식전환 등 메디케어와 관련된 수많은 정책 변경으로 혼란이 야기되고 있는 가운데 한인 노인들의 올바른 정보 파악이 요구된다. 이런 현실에도 한인메디칼 그룹들이나 보험회사들은 자신들의 이익에 더 치중하며 경쟁을 벌이고 있어 커뮤니티에서 이들에 대한 대책이 절실히 요구되고 있는 실정이다. 이를 감시할 시민운동체도 절실히 필요한 시점이다.
한편 최근 논란이 되고 있는 오바마케어 HMO 건강 보험 상품들이 제공하는 의사 선택의 폭이 제한되어있어 한인의사를 원하는 한인들의 주의가 요구된다. 무엇보다 자신이 원하는 주치의가 있다면, 선택하는 보험 상품이 자신의 주치의를 포함하는지 확인해야 한다.



남가주 지역에서 오바마케어 보험을 제공하는 5개 HMO 상품 가운데 한인들이 별도로 가입하고 있는 한인메디컬 그룹(IPA)을 커버하는 곳이 각각 다르다. 따라서 자신들이 마음대로 의사를 선택할 수 있는 PPO 상품이 아니라면, 한인들은 보험 상품 선택에 따라 원하는 의사를 볼 수 없는 상황이 나올 수도 있다는 것이다.
그 해결책으로는 한인의사들이 여러 HMO에 소속되는 경우가 있기 때문에 한인 메디칼그룹을  선택할 수 없더라도 원하는 한인 의사를 만나기 위해 어떤 보험 상품을 선택해야 하는지 확인하면 된다는 게 관련 업계의 조언이다.
현재 커버드CA를 통해 남가주 지역에서 오바마케어 상품을 제공하는 보험사는 앤섬, 블루쉴드, 헬스넷, 카이저퍼머넨테, LA케어, 몰리나 등 6개로 알려져 있다. 이 중 PPO는 블루쉴드는 PPO 만을, 헬스넷은 PPO와  HMO 모두를 제공하며, 나머지 4곳은 모두 HMO이다.













 
오바마케어, 시간 가지고 선택해야


PPO는 원하는 모든 의사를 만날 수 있지만, HMO와 그보다 의사 선택 폭이 작은 PPO보다 가격이 비싸다. 오바마케어의 특성상 가입자들은 보험료가 낮은 상품을 선택할 확률이 높은 만큼, HMO 상품의 선택률이 높을 것이라는 게 보험 업계의 전망이다.
오바마케어 보험에 가입한다면 선택시 어떤 의사를 선택할 지도 염두에 둬야 한다. 보험 관계자 들은 재정적으로 여력이 된다면 PPO 보험을 선택하는 게 가장 편한 방법이라고 조언하고 있다.
그러나 보험료 등의 문제로 HMO를 선택한다면, 먼저 주치의와 상담하거나, 의료보험 상담자들의 조언이나 각 보험사 HMO의 웹사이트를 검색하여 어떤 오바마케어 상품을 선택하면 되는지 알아보는 게 좋은 방법이다.
현재 오바마케어 가입 시작 초기인 만큼 모든 것이 분명해질 때까지 기다리며 충분히 알아본 뒤 결정하는 게 좋을 것이다.
한편 타운에서는 메디케어와 메디칼에 대한 무료상담 세미나들이 여기저기서 열리고 있는데 이들 배경에는 자신들이 새로운 가입자들을 유치하기 위한 상술로 나타나 역시 문제가 되고 있다. (다음호에 계속)


HMO -PPO 어떻게 다른가


건강 보험의 필요성이 어느 때보다도 강조되는데, 계속 치솟고 있는 의료비와 함께  최근 들어서는 건강보험의 종류도 시대적 필요에 따라 다양해졌다. HMO, PPO, POS, 65세 이상의 노인들을 위한 메디케어(MEDICARE), 그리고 극빈자를 위한 메디케이드(MEDICAID)가 있다.  여기에 치과보험은 건강보험과는 별도로 가입하여야 한다.
POS 는 ‘Point Of Service’를 줄인 말로 ‘의료 서비스를 받을 시점 (Point=Time)’이라는 뜻이다. 진료나 치료를 받을 시점에서 그때그때 어디서 서비스를 받아야 할지를 결정한다는 뜻으로 ‘Point of Service’라고 이름 지었다.



HMO는 보험가입자가 주치의를 정해 놓고 주치의의 통제를 받아 가며 Network 내에 있는 병/의원의 진료를 받아야만 하는 시스템을 말한다. 반면에, 가입자 마음에 드는 병/의원을 골라서 이용하는 시스템이 ‘PPO’ 플랜이다. 이 두가지 플랜의 장점을 따서 만든 시스템이 ‘POS’라고 이해하면 쉽다.
즉, ‘POS’에서는 가입자가 필요에 따라서 이 플랜을 HMO처럼 이용해도 되기도 하고, 또 PPO처럼 이용해도 된다는 취지이다. 기본적으로 이 플랜에서는 HMO에서 처럼 주치의를 정해 놓고 주치의의 안내를 받아가면서 Network 내에 있는 병/의원을 이용해야 하나, HMO와는 달리 Network 바깥에 있는 병/의원을 주치의 안내를 받아 이용할 수 있다.
그래서 이 플랜은 흔히 ‘HMO-POS’라고 부르기도 한다. 즉, 모든 것은 HMO와 같으나 Network 밖에 있는 의사나 의료기관을 이용해도 된다는 뜻이다. 그러나 주치의는 반드시 Network 내에 있는 의사 (흔히 Family Doctor) 중에서 골라 정해 놓아야 한다.


네트워크 밖 진료 부담액 커


그러나 이 플랜에 주의해야 할 점이 도사리고 있다. 다름이 아니라, Network 밖에 있는 의사나 병원을 이용했을 때엔 병원 수수료를 더 많이 내도록 되어 있는 것이 상례이다. 만일 메디케어 파트 C(즉 우대플랜: Medicare Advantage)를 가입할 때 본인 성격에 맞는 POS를 선택하고 나서 어쩌다 Network 밖에 있는 의사를 찾아 진료를 했다면 Network 내에 있는 의사에게 진료 받는 것보다 훨씬 높은 코페이와 디덕터블을 부담하게 된다.
주치의로부터 안내를 받지 않고 마음대로 Network 밖에서 치료/진료를 받으면 의료비 전액을 환자 본인이 부담하는 수도 있으니 이점을 조심해야한다. 그리고, Network 내에서 이 플랜을 이용할 때엔 환자가 보험회사에 클레임하는 수고를 할 필요가 거의 없으나, Network 밖의 의사나 병원을 이용하면 클레임 수속을 해야 하는 책임이 환자에게 있는 것이 보통이다.
HMO 와 PPO 이외에도 여러 가지 더 있다. 예를 들어, POS, PFFS, RPPO, LPPO 등이 있다.
HMO란 ‘Health Maintenance Organization’ 의 약자이다. 실질적으로는 ‘건강관리를 위한  보험플랜’으로 생각하면 된다. 즉 건강을 사전에 잘 관리하도록 하여 질병을 미리 예방하여 궁극적으로는 의료비용을 줄여 보자는 플랜이다.

선택폭 크고 다양한 프로그램


주치의를 메디칼그룹 IPA (INDIVIDUAL PRACTICE ASSOCIATION) 에 속한 의사들 중에서 선택해야 하고, 그 주치의를 통해 모든 의료서비스를 받는 제도이다. 장점은 디덕티블(DEDUCTIBLE)과 코 인슈런스(Co-Insurance)의 부담이 거의 없으나, 단점은 주치의와 지정병원을 사용해야만 하는 것과 전문의 진료가 필요시에는 보험사의 허락을 받아야만  의료비가 지불되는 것 등이다.
이 플랜에 있어서 가장 중요한 점은 주치의 (Primary Care Physician: PCP)를 정해 놓는다는 점과 Network를 만들어 놓는다는 점이다. 이 주치의가 일일이 의료서비스를 안내하는데  모든 가입자는 이 주치의 지시에 따르도록 하여 질병을 사전에 예방한다는 개념이다. 이렇게 하면 의료비용 을 크게 줄일 수 있을 것이라는 것이 보험회사들의 생각이다.
따라서 메디케어 HMO의 주안점은 보험회사가 정해 놓은 Network 안에서 주치의가 교통정리 하는 대로 따라 움직이면 메디케어 (파트 A, 파트 B)가 커버해 주지 않는 20%를 거의 카버 받을 수 있다는 것이다. 그것도 거의 보험료를 따로 내지 않는 것이다. 여행을 그다지 많이 하지 않는 사람들에겐 HMO가 유리하다고 할 수 있다. 수시로 찾아갈 수 있는 주치의가 가까이 있기 때문이다.
반면에 PPO는 보험회사가 Network을 정해 놓은 점에 있어서는 HMO와 같으나, 주치의를 정하지 않고 환자가 원하는 의사나 병원을 바로 찾을 수 있도록 되어 있는 시스템을 말한다. PPO란 Preferred Provider Organization 의 약자로 ‘선호 병, 의원 보험플랜’쯤으로 번역되겠다. 이 플랜의 장점이자 특징은 Network 안에 있는 병원이나 의사를 마음대로 골라 치료나 진료를 받을 수 있을 뿐만 아니라 Network 에 있지 않은 병, 의원에서 진료, 치료를 받아도 그 의료비가 커버된다는 점이다.
단지 Network 밖에서 진료, 치료를 받으면 더 많은 자기부담금 (예: 디덕터블, 코페이 등)을 부담하도록 되어 있다. 건강상 문제가 많은 사람의 경우엔 PPO 가 유리하다고 할 수 있다. 왜냐하면, 주 거주지인 LA에 있을 땐 LA에서 진료와 치료를 받으면 되고 딸아이 집에 있을 때에는 시애틀 에서 진료와 치료를 받을 수 있기 때문이다.
PPO 가입자는 보험사와 계약을 체결한 의사들과 병원들을 이용할 때 가장 큰 혜택을 받는다. 가주내 BLUE CROSS와 BLUE SHIELD 사의 경우 약 40,000 명 이상의 의사들이 양사와 계약되어 있으니 의사선택의 폭은 아주 넓다고 본다.




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