올바른 메디칼 그룹 선택… “가족건강 좌우한다”

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HMO 건강 보험을 가지고 있는 한인들이 오히려 의사들로부터 효과적으로 활용하고 있지 못하다는 지적을 받으면서 한인들의 관심이 상당히 높아지고 있다.

미국 주류사회의 건강 보험 중, 대략 70%는 HMO보험으로 파악되고 있으며, 한인들 역시 HMO 보험 가입율이 15~20%에 이르는 것으로 알려지고 있다.

하지만 대다수 한인들은 가족들을 포함해 높은 보험료를 매달 지불하면서도 HMO에 대한 제대로 된 기초지식이 부족해 제대로 활용 못하고 있는 실정이다.

또 보험을 판매하는 일부 에이전트 마저도 HMO에 대한 기본 지식이 부족한 것으로 파악되고 있어 HMO 보험을 100% 활용하기 위한 한인들 관심의 필요성이 매우 높아지고 있다.

그렇다면 HMO 보험은 무엇인가?

가입자와 주치의 정하고 각과 전문의 통해 효과적 진료 받을 수 있어

메디칼 그룹 통해 승인결정… 메디칼 그룹 선택에 충분한 의료혜택

HMO 보험이란 무엇인가

HMO 보험은 본인이 주치의를 정하고 주치의를 통해서 각종 질환과로 갈 수 있으며, 각과 전문의를 통해 효과적인 진료를 받을 수 있다.

가령 예를 들면 안과를 가고 싶을 경우, 주치의를 통해 1차 검진을 받고 주치의가 Medical Group(IPA)을 통해 승인을 받을 수 있도록 승인요청서를 송부하고, 이를 Medical Group(IPA)이 승인을 해야만 환자는 안과 전문의에게 가서 전문적인 치료를 받을 수 있는 것이다.

이때 중요한 것은 주치의는 자신의 Medical Group(IPA)에 의뢰하며, Medical Group(IPA)은 외뢰받은 사항을 검토하여 승인을 내주도록 되어있다.

일부 환자들은 주치의가 승인을 내주는 것으로 착각을 하고 있지만, 절대 그렇지 않다.

일부 환자들은 주치의가 승인을 내주는 것으로 알고, 떼를 쓰는 경우가 종종 있는데 사실과 다르다.

물론 일부에서 주치의가 승인요청 자체를 거부하는 경우가 상당수 있어 마치 주치의가 Referral 승인을 내주는 것 같아도 사실은 아니다.

이처럼 HMO 보험은 내 마음대로 갈 수 있는 보험이 아닌, 주치의를 통해 각 질환과의 전문의를 만날 수 있는 것이며, 이를 승인해 주는 것은 주치의가 아닌 Medical Group(IPA)을 통해 결정된다는 것이다.

HMO 보험의 키 포인트(Key Point)
올바른 Medical Group 선택의 중요성

위에서 언급한 바와 같이 HMO보험으로 각 질환과 전문의를 만날 경우, 승인 여부의 권한은 Medical Group(IPA)에게 있다.

Medical Group이 승인을 해주느냐 그렇지 않느냐에 따라 환자가 원하는 전문의를 통한 치료를 받을 수 있는 유무(有無)가 달려있다.

따라서 환자들은 반드시 어떤 Medical Group을 선택하느냐가 가장 관건이고, 핵심 키 포인트(Key Point)라 할 수 있다.

한인 타운을 비롯해 주류사회 일부 Medical Group은 환자가 요청한 Referral 기각율이 매우 높아 적절한 치료시기를 놓쳐 환자가 곤욕을 치루는 경우가 있다.

가령 두통이 심하다고 호소한 환자를 지속적으로 방치하다가 결국 뇌종양 판정을 받아 치료시기를 놓칠 뻔한 사고 등이 대표적인 사례이다.

또 허리가 아픈 환자를 장기간 방치하다 하반신 마비까지 갈뻔한 경우 등 Medical Group마다 이해관계에 따라 조금씩 문제가 있다.

따라서 어떤 Medical Group을 선택하느냐에 따라 환자가 충분한 의료혜택을 받을 수도 있느냐 없느냐를 판단할 수 있기 때문에 환자들은 Medical Group 선택을 신중히 해야만 한다.

또 Medical Group을 선택하는 것은 시중에서 판매되고 있는 다양한 보험종류와는 전혀 상관이 없기 때문에 Referral 승인을 잘 내주는 Medical Group을 찾아 선택하는 것이 HMO 보험을 소유한 환자(고객) 입장에서는 유리하다.

한편 타운 내 Seoul Medical Group은 주류사회 Medical Group보다도 더 높은 Referral 승인율을 자랑하며, 동포들의 건강을 위해 150여명의 의사들이 노력하고 있는 것으로 알려져 많은 한인들이 Seoul Medical Group 으로 옮겨가고 있다.

Seoul Medical Group은 높은 승인율을 자랑해 한인들이 뒤늦게 나마 Medical Group을 변경해 HMO 100%활용에 나서고 있다.

어지간한 질병도 전문의를 통해 치료받을 수 있도록 하는 Seoul Medical Group이 인기를 끌고 있는 셈이다.

Medical Group 변경하는 방법

그렇다면 Medical Group 변경할 때는 어떻게 해야 하는 가.

우선 HMO 보험사 별로 고객서비스 센터(Customer Service Center)가 운영되고 있으며, 고객 서비스 센터는 각종 문의나 Medical Group을 변경할 때 이용한다.

즉 Medical Group을 변경할 경우 각각의 보험회사 별 고객서비스센터에 전화를 걸어 요청하면 된다.

특별한 경우가 아니면 Medical Group 변경 요청을 받고 1일 이내에 혹은 신청한 다음 달 1일부터 효력을 발생시킨다.

이때 가족 구성원 모두가 Medical Group을 변경할 수도 있으며, 일부만 변경할 수 있다.

가령 부모는 A라는 Medical Group을 선택하고, 자식들은 B라는 Medical Group을 선택 할 수 있다.

또한 가족 구성원별 주치의가 모두 달라도 무방하다.

<보험사별 고객서비스센터 연락처 변경 참조>

유리한 Medical Group 선택 및 변경하는 현명한 고객 이제부터라도 HMO를 200% 활용하자

보험이 없는 경우 비싼 돈을 지불하며 보험을 사는 고객들의 입장에서는 당연히 Referral 승인율이 높고, 질 좋은 서비스를 받으면 그것 이상 바랄 것이 없다.

Referral 승인율이 낮아 전문의를 만나볼 기회 조차 엄두를 내지 못한다면 매달 비싼 보험료를 지불하면서까지 보험을 소지할 필요가 전혀 없기 때문이다.

보험이란 내가 아프거나 몸의 이상징후가 있을 경우, 보험혜택을 받아 저렴한 가격에 치료나 사전예방을 하고자 하는 목적으로 만들어 진 것이다.

하지만 Medical Group 선택에 있어 정확한 정보를 알지 못한 채, 매달 비싼 보험료만 납부하고 있다면 얼마나 안타까운 일인가?

물론 무턱대고 보험혜택이 될 수 없는 부분까지 보험혜택을 달라는 억지를 부려야 한다는 것은 아니지만, 비싸게 주고 산 보험인 만큼 최대한 활용하여 사랑하는 가족의 건강을 책임져야 한다.

그러므로 이미 언급했던 것처럼 수준 높은 서비스와 높은 Referral 승인율을 자랑하는 Medical Group을 이용해 가족의 건강을 챙기는 것이 바람직하다고 판단된다.

<황지환 기자> 차민영 내과 제공 – 올바른 Medical Group 선택의 중요성

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