[밀착취재] 스테이트팜, 한인약국 상대로 노폴트 악용 부당청구 소송한 이유

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◼ ‘노폴트는 과실여부와 상관없이 무조건 보험사배상’의무화
◼ 스테이트팜 ‘지난 해 3개월 동안 16만 달러 부당청구’소송
◼ 보험사 ‘2차례 추가입증요구 묵살 지급거부결정’60건 소송
◼ ‘약사는 의사지시로 처방- 의사에 킥백 의혹’ 노폴트 논란

교통사고가 발생했을 때, 과실여부에 상관없이 무조건 보험가입자의 병원비등을 지급하는 노폴트자동차보험제도, 뉴욕 플러싱의 한 한인약국이 노폴트에 따른 의약품을 고객들에게 제공했다가 보험회사들로부터 허위청구로 소송을 당한 것으로 밝혀졌다. 특히 이 약국은 올해 1월초 스테이트팜보험회사로 부터 ‘약 16만 달러 허위청구혐의’피소를 비롯해, 1년간 여러 보험회사로 부터 최소 19건 이상의 소송을 당한 것으로 확인됐다. 이 약국 역시 뉴욕 주 법원에 보험회사를 상대로 노폴트보험료를 지급하라며 60건 이상의 소송을 제기한 것으로 드러났다. 한인약국 중 노폴트를 취급하는 약국은 매우 드물기 때문에, 이 소송사건 결과에 관심이 집중되고 있으며, 형사사건으로 번질 가능성도 배제할 수 없다. 어찌된 영문인지 전후사정을 짚어 보았다. <안치용 시크릿 오브 코리아 편집인>

미국굴지의 보험회사인 스테이트팜보험회사. 스테이트팜이 뉴욕 플러싱 한인약국이 노폴트자동차보험제도를 악용 ‘보험료를 허위 청구했다’ 라며, 지난 1월 9일 뉴욕 주 퀸즈카운티지방법원에 손해배상소송을 제기한 것으로 드러났다. 이 한인약국은 플러싱 유니언스트릿인근 AA약국으로, 지난 2014년 9월 24일 뉴욕 주에 설립된 법인으로 드러났다. 스테이트팜보험회사는 소송장에서 ‘AA약국이 노폴트자동차보험제도를 악용, 허위로 보험료를 청구했고, 보험회사가 2차례 이상 상세한 해명을 요청했음에도 불구하고, 이에 대해 답변을 하지 않고 회피했다’고 주장했다.

스테이트팜은 ‘현재 뉴욕 주 종합자동차 보험배상법에 따르면 노폴트에 의거, 보험회사는 과실여부에 상관없이 가입자에게 최대 5만 달러, 월 2천 달러 한도 내에서 무조건 의료비를 제공해야 한다. 다만 의료혜택을 제공한 병원, 약국 등은 의료서비스를 정확히 입증해야 한다’고 설명했다. 또 ‘보험사는 노폴트의료비 청구를 받으면, 15일 이내에 해당의료기관 등에 추가증거를 요구할 수 있으며, 이 경우 병원 등은 30일 이내에 이를 제출해야 한다. 특히 의학적으로 반드시 필요한 서비스였음을 입증해야 한다. 만약 30일 이내에 의료기관 등이 답변을 하지 않으면, 보험사는 10일 이내에 재차 답변서를 요구하고, 답변서를 내지 않으면 보험료 지급을 거부할 수 있다’고 주장했다.

노폴트자동차보험제도 악용 논란

스테이트팜은 ‘2024년 2월부터 AA약국에 지속적으로 추가증거를 요구했지만, AA약국은 답변을 거부했고, 두 번째 답변기회를 제공했지만 역시 응하지 않았다. AA약국이 청구한 보험료 중, 2023년 12월 말부터 2024년 8월까지 40여 차례 약 15만 8천 달러에 대해 소명이 이뤄지지 않았다. 1차 답변요청, 2차 답변요청을 모두 거부했으므로, 보험료 지급거부결정을 내렸다. 법원은 AA약국이 노폴트보험제도를 어겼으므로, 보험료를 받을 권리가 없다는 판결을 내려달라’고 요구했다. 특히 스테이트팜은 이 약국이 청구한 보험료를 청구번호, 수혜자 이니셜, 청구일자, 청구액 등으로 분류해서 상세히 기재한 ‘허위청구’ 리스트라며 증거로 제시했다. 이 증거에 따르면 이 약국의 청구는 2023년 12월부터 2024년 8월까지 이뤄졌지만, 대부분의 청구는 지난해 1월부터 3월까지 3개월간 집중적으로 이뤄졌고, 그 이후 청구건수는 극소수에 달했다.

이 약국은 대부분 보험자등 2369달러씩을 청구했고, 일부 환자에 대해서는 4325달러를 청구하는 등, 1인당 최소 3천 달러이상을 지급해달라고 요구했다. 스테이트팜은 이 같은 청구를 받은 후, 허위청구로 의심되는 경우 추가 자료를 요청했고, 1차, 2차, 그리고 최종결정을 내린 날짜 등을 상세히 밝혔다. 특히 이 약국은 뉴욕 주 법원에만, 지난해 3월 1일 이후 보험회사들로 부터 최소 19건 이상의 허위청구 소송을 당한 것으로 드러났다. 이보다 더 많을 수도 있지만, 확인된 피소건수만 19건이다. 소송을 제기한 보험회사는 유니트린세이프가드, 이리보험, 아메리칸트랜짓, 프로그레시브, 드라이브뉴저지, 가이코, 스테이트팜 등으로 드러났다. 유수의 보험회사들이 줄줄이 이 약국의 노폴트 약 판매에 이의를 제기한 것이다.

보험사, 피고와 공모 허위청구 주장

가이코는 지난 2024년 8월 5일 뉴욕 주 낫소카운티지방법원에 AA약국을 상대로 손해배상 소송을 제기한 것으로 드러났다. 놀랍게도 이 약국은 플러싱 한인 타운뿐만 아니라, 뉴욕 주 롱아일랜드 맨하셋에 1개, 뉴욕시 브루클린에 2개 등에 주소를 두고 가이코에 보험료를 청구한 것으로 드러났다. 3군데 상호는 모두 동일했다. 가이코는 소송장에서 ‘약국이 보험사의 1차 추가설명요청, 2차 추가설명요청을 모두 거부, 합당한 의료임을 입증하지 못한 청구액이 31만 달러에 달한다. 이는 허위청구에 해당하므로 보험료 지급을 불허했다’고 밝혔다. 또 스테이트팜은 증거에서 수혜자, 즉 보험가입자이름을 이니셜로 표기했지만, 가이코는 보험가입자 실명을 그대로 밝히고, 이들의 보험청구 등에 대한 상세한 내역을 증거를 제출한 것으로 드러났다.

c는 ‘2024년 1월부터 3월까지 허위 청구한 금액이 31만 달러에 달하다’고 밝혔고 보험가입자 중에는 외국인이 대부분이었지만, 한인과 중국인 성씨를 가진 사람도 일부 포함됐다. 청구액수는 최대 4400달러에 달했다. 이에 대해 AA약국은 2024년 9월 27일 답변서를 제출함과 동시에 맞소송을 제기했다. 약국 측은 가이코의 소송장 주장 대부분이 사실무근이라고 반박하고, 맞소송 및 맞소송에 따른 심문을 통해, 가이코의 소송주장에 대해 하나하나 상세한 증거를 제출하라고 요구했다. 또 즉시 디스커버리를 실시하고, 증인의 이름 및 주소도 공개하라고 요구했다. 하나 특이한 점은 AA약국이 가이코에 보험료를 청구한 브루클린 약국소재지 주소가 이 사건 변호인의 주소와 동일하다는 점이다. 매우 신기한 일이 아닐 수 없다.

아메리칸트랜짓보험도 지난해 12월 17일 뉴욕 주 킹스카운티지방법원[브루클린지방법원을 의미]에 뉴욕 주 롱아일랜드 맨하셋소재 AA약국 등을 대상으로 손해배상소송을 제기했다, 이 소송에는 다른 약국들과, 물리치료사, 방사선과, 의사, 의료기기상 등도 피고에 포함됐다. 원고는 이들을 몽땅 공범이라고 주장했다. 아메리칸트랜짓보험은 소송장에서 ‘지난 2024년 1월 22일 발생한 보험가입자의 교통사고와 관련, 피고들이 공모해서 보험료를 허위로 청구했다’고 밝혔다. 이 소송은 아직 소송장이 송달되지 않은 것으로 추정된다.

말 많고 탈 많은 노폴트제도의 맹점

또 스테이트팜은 지난해 10월 31일에도 뉴욕 주 뉴욕카운티지방법원에 이 약국 등 40여개 약국, 병원, 의료기기상 등을 상대로 소송을 제기했다. 이때 피소된 이 약국은 뉴욕 주 롱아일랜드 맨헤셋에 주소를 둔 약국으로 드러났다. 스테이트팜은 소송장에서 ‘2023년 12월 14일 발생한 교통사고와 관련, 3명의 보험가입자가 피고 의료기관들과 공모, 노폴트보험제도를 악용, 보험료를 허위로 청구했다’고 주장했다. 이 소송에 대해서도 한인약국은 아직 변호사를 선임하지 않았으며 대응하고 있지 않은 것으로 드러났다. 허포드보험회사도 지난해 10월 14일 맨해셋소재 AA약국 등을 상대로 노폴트사기소송을 제기했고, 약국은 이 소송에 대응하지 않은 것으로 확인됐다. 이처럼 이 약국을 대상으로 한 노폴트 소송이 끊이지 않고 있는 것이다.

특히 AA약국은 최근 1년간 19건 이상의 소송을 당했지만, 같은 기간 보험회사가 보험료를 지급하지 않는다며 약 60건의 소송을 제기한 것으로 드러났다. 뉴욕 주 법원 관내에서만 약 60건 정도이다. 소송피고는 MVAIC, 아메리칸패밀리보험, 스테이트팜, 프로그레시브, 가이코, 리버티뮤추얼, 컨트리와이드, 올스테이트, 아메리칸트랜짓 등이다. 따라서 이 약국이 피소된 소송이 19건, 제소한 소송이 약 60건 등올, 1년간 뉴욕주법원에서만 79건 이상의 소송에 휘말린 것이다. 또 올스테이트보험은 최근 뉴욕에서 교통사고 피해자들에게 더 많은 의약품을 판매하기 위해 의사들에게 ‘킥백’을 지급한 약국 등을 상대로 소송을 제기하기도 했다, 연방검찰 역시 의료보험사기를 최우선 현안과제로 두고 수사하고 있고, 또 뉴욕남부연방법원은 지난해 4월 뉴욕 맨해튼과 퀸즈에서 2개 약국을 운영하면서 노폴트사기로 6백만 달러 보험금을 가로챈 약국주인에게 징역 4년의 실형과 부당이득액수만큼의 추징금을 선고했다.

또 가이코는 지난 2023년 12월 뉴욕지역 약국과 병원 등 5개 의료기관이 공모, 노폴트제도를 악용, 370만 달러상당의 부당이득을 취했다고 소송을 제기했다. 올스테이트보험도 가이코가 소송을 제기한 동일한 약국이 자신들에게도 노폴트제도를 이용, 47만 달러상당을 갈취했다며 조직범죄혐의로, 지난해 9월 29일 소송을 제기한 것으로 확인됐다. 이처럼 이 문제는 단순히 약사에 국한된 문제가 아니다. 약사는 의사의 처방에 따라 약을 판매한다는 점에서 의사가 환자에게 이 약국을 추천했을 것으로 추정되며, 보험사가 허위청구라고 판단했다면, 의사까지 문제가 확대될 수 밖에 없다. 특히 약국은 처방전, 즉 환자를 확보하기 위해 의사에게 ‘킥백’을 주는 경우도 없지 않고, 종종 이 같은 사실이 검찰에 적발돼 사법처리되기도 한다는 점에 주목해야 한다. 보험사의 약국소송이 처방전을 발급한 의사에게 확대될 수 있고, 자칫 형사문제가 될 가능성도 배제할 수 없다.

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