█ 법무부,검찰,보건복지부감찰관 3개 합동수사
█ 내부고발자에 의해 SMG사기행각 수사 강행
█ 한인 의료 기관에 대한 신뢰성에 심대한 타격
█ SMG 가입 수만환자들, 수백명 전문의들 허탈
█ 사기행각주모자들 반성없이 타운에서 사라져
서울메칼그룹(SMG)이 어센드파트너스(Ascend Partners)에 인수·합병 되기 전 발각된 메디케어 환자 의료비 허위청구 혐의와 관련해 연방법무부(Department of Justice,DOJ)와 연방검찰(U.S. Attorneys)이 이례적으로 지난 3월 26일 자로 개별적 보도자료를 공지하면서, SMG포함해 관련 의료기관들이 일차적으로 정부에 약 7천만 달러의 민사법 지급에 합의했다며 “이는 2025년 상반기중 메디케어 사기 적발의 최대 규모 액수”라고 설명했다. 한편 이 사건을 두고 미 의료계와 주류 언론들은 “코리아 타운에 배경을 둔 한인 최대 서울 메디컬그룹이 대규모 메디케어 사기행각을 벌였다”(Kor-eatown-Based Medicare Advantage Provider Seoul Medical Group and Related Parties To Pay More Than $62 Mill-ion To Settle False Claims Lawsuit)고 보도해 한인 의료계의 신뢰도에 치명적인 상처를 남기고 있다. 사기 행각의 주모자인 SMG의 전 대표와 SMG의 매니지먼트를 담당한 AMM의 행크 리 전사장은 타운에 행적을 나타내지 않고 있으며, SMG소속의 수백여명 전문의들 중 일부도 계속 조사 대상에 남겨저 허탈감에 빠져 있다. 수 만 여명의 SMG 환자들은 앞날을 걱정하고 있다. 본 선데이 저널은 이미 지난해 7월부터 SMG의 허위 청구법 (False Claims Act) 위반으로 연방정부로 부터 형사와 민사 사건 수사 대상으로 조사를 받고 있다고 보도 했으며, 어센드 파트너스와의 합병 내막의 부조리도 보도한 바 있다. <성진 취재부 기자>
“물 들어 올 때 노 저어라”
이 말은 SMG의 소속 의사들이 의료 관련 모임에서 차민영 전 이사장으로부터 자주 들었던 말이다. 원래 이 말은 어떤 일에서 좋은 시기를 얻었을 때 태만함 없이 근면하여 때를 놓치지 말라는 의미이다. 바꾸어 이를 의료비 청구서를 잘 이용하면 돈을 벌 수도 있다는 의미도 들어 있었다. 하지만 ‘물’이 들어온다고 해도 내부에서 제대로 ‘노’가 제 역할을 제대로 수행할 수 없게 될 경우, 그 ‘배’는 전혀 엉뚱한 방향으로 갈 수도 있다.
내부고발자는 SMG부사장
이번에 SMG가 연방정부 수사 결과로 일차적으로 민사합의금 수천만 달러를 지불하게 된 연유에는 내부고발자가 있었다. 바로 SMG의 자회사 AMM에서 최고재무관(CFO)을 지낸 이 폴 퓨(Paul Pew)전 부사장이 내부고발자라고 연방검찰은 밝혔다. 폴 퓨 전부사장은 실무 운영 관리에 대한 광범위한 배경 지식을 보유하고 있는 것으로 특히 인사 관리, 회계, 마케팅, 정보 시스템 등 비즈니스 관리의 모든 측면에 대한 경험이 있는 것으로 알려졌다. 그는 애리조나 주립 대학교를 졸업했으며, 노련하고 숙련된 비즈니스 작가이며 일본어에 능통하며 특히 분석력과 해석 능력이 뛰어나며 컴퓨터 활용 능력이 뛰어났던 것으로 알려졌다.
그는 서울메디컬그룹 산하 AMM에서 고객 관리를 담당하고 있었고 또한 연방, 주, 건강 보험, HIPAA, HEDIS, CMS, NCQA 의무 및 요건을 지속적으로 준수하는 것을 감독하는 책임도 맡고 있었다. 이런 폴 퓨 전 부사장은 “물 들어 올 때 노 저어라”의 이면의 부조리를 너무나 잘 알고 있었다. 연방법무부 사기전담국과 연방검찰 가주 중부 지검은 SMG과 자회사 AMM가 연방정부 기금으로 운영되는 메디케어 어드밴티지 프로그램(Medicare Advantage program)에 의료비를 허위로 청구한 사기혐의로 형사법과 민사법 두가지 항목 수사를 받았다며 일차적으로 SMG 배상금 규모가 총 6285만 달러가 된다고 밝혔다. 이는 SMG에게 5,874만 달러, 그리고 메디케어 허위 청구 당시 SMG의 회장이었던 차민영 박사 개인에게는 176만 달러, 환자의 허위 진단서 제출에 공모한 혐의를 받은 영상의료 기관 르네상스 이미징 메디컬 어소시에이트스(RIMA, Renaissance Imaging Medical Associates)는 235만 달러라고 밝혔다. 연방검찰은 SMG와 AMM이 2015~2021년 사이 메디케어 및 메디케이드 서비스센터(이하 CMS, the Centers for Medicare and Medicaid Services)를 상대로 의료비 허위 청구서를 제출한 혐의에 대해 조사를 벌였다.
허위진단서로 정부돈 갈취
SMG와 RIMA 등은 SMG환자들이 이상 증세가 없음에도 심각한 질환인 ‘척추 염증(spinal conditions)’과 ‘천장관절염(spinal enthesopathy and sacroiliitis)’ 두가지 항목의 허위진단서 이외에도 간염, 관절염, 면역장애, 응고장애, 약물 및 알코올 의존, 협심증, 혈관질환, 자가면역질환 등 진료 부정 혐의에 대한 수사를 벌여왔다. 서울메디칼 측은 청구비를 위한 진단코드도 허가받지 않고 “물들어 올때 노저어라”라는 차민영 이사장의 지시대로 허락없는 진단코드로 진료비를 더 청구했다. 조사 과정에서 이를 추긍하는 수사관에게 SMG 측은 “이는 한국인 환자에게만 해당된다”고 우겼다. 더 나아가 르네상스를 끌어들여 영상까지 만들며 적극적으로 조작극을 벌였다.
연방검찰은 SMG 측의 의료비 허위 청구로 MA플랜이 해당 의료비를 지급하게 했고, 결과적으로 공공의료기금을 총괄하는 CMS의 손실을 초래했다고 지적했다. 연방검찰 가주 중부 지검 조셉 맥너리 검사장 대행(Acting U.S. Attorney Joseph McNally)은 “우리는 메디 케어 등을 상대로 허위 청구를 한 경우 책임을 묻기 위해 최선을 다하고 있다”며 “이번 합의는 정부를 대상으로 사기 행각을 벌인 이들에게 적극적으로 대응하고 있음을 보여 주는 사례”라고 전했다. SMG는 지난 2023년 10월 헬스케어 투자 사모펀드 어센드파트너스(공동대표 리처드 박·황인선)에 인수·합병됐다.
한편 이번에 서울메디컬그룹(SMG)과 공모로 합의한 르네상스 이미징 메디컬 어소시 에이츠(RIMA)를 최근 합병한 래디오로지 파트너(RP, Radiology Partners)사는 두 가지 척추 질환에 대한 허위 진단서를 제출하여 허위 청구법을 위반했다는 혐의를 해결하기 위해 235만 달러를 지불하기로 합의했다. 원래 RP는 혐의 자체를 반박하고 나섰다. 이번에 연방법무부-검찰과 함께 공동 수사에 연방보건복지부 감사관실의 조사 부국장 크리스천 샤랑크 부국장(Deputy Inspector General for Investigations Christian J. Schrank)은 3월 26일 성명에서 “수익을 늘리기 위해 메디케어 프로그램을 조작하는 의료 서비스 제공자는 치료의 기반을 약화시키고 미국 공공 의료 시스템에 대한 환자의 신뢰를 떨어뜨린다.”면서 “HHS-OIG는 법 집행 파트너와 지속적으로 협력하여 가능한 한 허위 청구법 조사를 최대한 엄격하게 조사할 것이다.”라고 강조 했다.
잘못 이전하지 않은 RP그룹
한편, 웹사이트에 따르면 르네상스 메디컬 이미징은 약 80명의 방사선과 전문의를 고용하고 있다. 로스앤젤레스에 본사를 둔 Rad Partners는 2018년 1월에 이 이미징 그룹을 인수하여 캘리포니아에 진출했다. SMG를 합병하여 캘리포니아에 진출한 어센드 파트너스도 비슷하다. 웹사이트에 따르면 휘슬러 캐피털 파트너스와 뉴 엔터프라이즈 어소시에이츠의 지원을 받는 RP(Rad Partners)는 약 4,000명의 의사를 고용하고 있는 미국 최대의 영상 전문 그룹이다. RP는 연방법무부 공지사항이 3월 26일 발표도지 2일후 28일자 성명을 통해 “르네상스 이미징 메디컬 어소시에이츠의 혐의는 RP에 합병되기 전에 일어난 것”이라고 강조하면서 “우리는 이 혐의에 대해 강력히 이의를 제기하고 그 의사들의 잘못을 부인하지만, 장기간의 소송으로 인한 시간, 비용 및 혼란을 피하기 위해 합의를 선택했다.”라고 대변인은 Radiology Business밝혔다.
이어 RP는 “환자 치료는 여전히 우리의 최우선 과제이며, 우리는 진료의 모든 측면에서 최고 수준의 무결성과 규정 준수를 유지하기 위해 최선을 다하고 있다. 이번 합의를 통해 우리는 진행 중인 법적 절차의 불확실성 없이 양질의 방사선 서비스를 제공하는 데 집중할 수 있게 되었다. RIMA는 필요에 따라 당국과 지속적으로 협력할 것이며, 규정 준수와 투명성에 대한 우리의 약속을 강화하기 위한 조치를 취했다. 환자, 파트너, 의료계가 보내 주신 신뢰에 감사드리며 앞으로도 탁월한 의료 서비스를 제공하기 위해 최선을 다할 것이다.”라고 밝혔다. 하지만 SMG를 합병한 어센드파트너스는 모회사로서의 책임성 있는 성명은 없었고, 다만 SMG의 성명을 간단히 발표했다.
가입의사들마저 도매급 매도
지난 3월 26일 SMG 측은 “SMG와 AMM은 이번 합의에 따른 재정적 영향은 받지 않으며, 해당 문제가 합의서에 명시된 대로 원만하게 해결돼 여러가지 의구심이 해결된 점을 기쁘게 생각한다”면서 “앞으로 SMG는 법규 및 규정을 최고 수준으로 준수하고, 환자들이 수준 높은 의료 서비스를 보다 쉽게 받을 수 있는 의료 환경 조성에 더 노력하겠다”고 입장을 밝혔다. 하지만 “여러가지 의구심이 해결된 점을 기쁘게 생각 한다”는 문구는 여전히 SMG가 많은 의혹을 지니고 있다는 것을 스스로 자인한 셈이다. 의혹 중에 하나는 지난해 SMG이 어센드 파트너스에게 합병 당하기 전, SMG차민영 대표와 자회사 AMM행크 리 사장은 소속 의사들에게 지니고 있던 SMG주식을 거의 강제로 매입 회수했다.
합병을 위해서 SMG 전체 주식을 회수 해야만 했던 것이다. 원래 주식 판매 때 3-5년 후면 큰 이익을 보장한다고 떠들었다. 합병후 주식 가격은 1주당 15만 달러 가치를 지녔으나 주식을 회수매도 당한 의사들은 허탈한 심정이다. 현재 SMG소속의 많은 1세대 한인 의사들은 탈퇴를 하고자 해도 현재로서는 마땅한 수단이 없어 고민중이다. SMG소속의 한 의사 L박사는 지난 30일 “한 때는 최고의 명성을 지닌 SMG가 사기범으로 추락하니 환자들 보기에도 민망하다”고 말했으며, 또 다른 의사 G원장은 “하루 아침에 한인 의사 그룹을 사기꾼으로 만든 장본인들은 적어도 도덕적인 책임 의식이라도 보여주어야 하지 않는가”라고 비난하고 나섰다.
한편 SMG 소속이 아닌 한인 의사 L 박사는 “애초부터 SMG등에 가입하지 않고 편하게 자유롭게 진료활동을 하였는데 이번 SMG사기사건으로 코리아타운의 한인의사들이 도매급으로 매도 당하는게 안타깝다.”라고 말했다. 이번 SMG 사기행각 조사는 내부자 고발에 의한 퀴탐(Qui Tam)법 및 허위 청구법(False Claims Act)에 근거해 진행됐다. 연방법무부-검찰은 SMG 의료비 허위 청구 혐의에 대해 연방보건복지부 특별 감사국(HHS-OIG)과 협력해 조사를 벌였다. ‘퀴탐(qui tam)’은 탈세를 하거나 부정부패를 저지른 사람을 신고해 보상금을 받아내는 일 또는 그런 제보자를 의미한다.
‘끝나도 끝난게 아니다’
내부고발을 한 폴 퓨 전 AMM수석부사장 겸 최고재무책임자(CFO)이 받을 보상금 규모는 아직 정해지지 않았지만, 연방정부 관계 규정에 따르면 대개 ‘퀴탐’ 에 따른 보상금은 징수 금액의 10%-25%선이다. 이번 서울메디칼그룹 사건의 1차 해결은 연방법무부 민사과 Justice Department’s Civil Division, 상사소송국Commercial Litigation Branch, 사기과Fraud Section, 연방검찰 캘리포니아 중부 지방 검찰청United States Attorney’s Office for the Central District of Cal-ifornia의 공동 노력과 연방보건복지부 감찰관실(Department of Health and Human Services Office of the Inspector General)의 지원으로 이루어진 결과이다.
이 사안의 조사와 해결은 의료 사기를 근절하기 위한 연방정부의 노력을 잘 보여준 것이다. 이러한 노력의 가장 강력한 도구 중 하나는 허위청구법이다. 잠재적인 사기, 낭비, 남용 및 잘못된 관리에 대한 모든 출처의 제보와 불만 사항은 연방보건복지부 800-HHS-TIPS(800-447-8477)로 신고하기를 바라고 있다. 이번 사건 문의는 연방검찰 공보실Ciaran McEvoy Public Information Officer/ 이메일 ciaran.mcevoy@usdoj.gov (213) 894-4465로 하면 된다.
한편 연방법무부-검찰은 이번 서울메디컬그릅에 대한 허위 청구 조사 및 민사 사기 사건 합동수사팀에 한국계 검사와 법무관을 파견했는데, 사기분야 캐런 백 검사(Attorney Karen Y. Paik of the Civil Division’s Civil Fraud Section), 법정 담당 제니퍼 고 검사(Trial Attorneys J. Jennifer Koh, 로빈 오 법무관(Robbin O. Lee of the Justice Department’s Fraud Section) 등이다. 한편 연방법무부 측은 “이번 합의에는 그동안 제기된 모든 혐의가 포함됐고, 책임 소재 (determination of liability)는 결정되지 않았다”고 밝혔다. 연방정부의 한인사회에 대한 메디케어 사기행각 수사와 최근 부각된 호스피스 불법 사례의 제2막은 다시 펼쳐지고 있다. <다음호에 계속>
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연방보건복지부 감찰관실 법규정 소개
의료 정의에 대한
주민의 동참을 요청하다
(연방보건복지부 감찰관실은 금번 SMG 허위청구법 위반 사기행각에 대하여 한인사회의 이해와 참여를 권장하면서 환자나 가족들이 알아야 하는 법규정들을 소개하면서 동참을 요청했다. 다음은 이번 SMG매디케어 사기행위에 대한 참고 법 규정들이다.)
①리베이트 금지 법령 및 스타크법(The Anti-Kickback Statute and Stark Law)
리베이트 금지법(AKS Law)과 스타크법(Stark Law)은 의료 서비스 및 추천을 빌미로 사기 및 남용 방지를 위한 법으로 의료계의 청렴성을 보장하기 위한 중요한 조치로 리베이트 금지 법 및 스타크법을 위반할 경우 형사 및 민사 처벌을 받을 수 있으며, 메디케어 및 메디케이드 프로그램에서 제외될 수 있다. 이러한 사기 방지법을 위반했다고 생각되는 행위에 대한 정보가 있는 경우, 지금 바로 자격을 갖춘 변호사와 상담하여 당국에 고발하는 것이 좋다. 리베이트를 신고하면 금전적 보상과 내부 고발자 보호를 받을 수 있는 자격을 얻을 수 있다. 내부고빌발자법으로 보복행위에서 보호 받는다.
리베이트 금지법은 어떤 목적으로 두고 특정한 추천이나 처방 또는 기타 의료 서비스에 대한 대가로 금전, 물품, 서비스 또는 기타 종류의 보상을 제공하는 것을 방지하기 위해 마련된 특히 엄격한 법이다.
의사는 환자가 받는 처방부터 지속적인 치료를 위해 찾는 서비스에 이르기까지 환자가 어떤 종류의 치료를 받는지에 대해 막대한 영향력을 가지고 있다. 따라서 의사는 특히 리베이트 사기의 표적이 되기 쉽다. 의료 이외 다른 분야에서는 비즈니스 추천에 대한 대가로 보상을 받거나 제공하는 것이 금지되어 있지 않다는 점에 유의해야 한다. 그러나 주 정부 또는 연방 정부 지원 의료 프로그램에서는 추천에 대한 대가를 지불하는 것은 범죄이다. 즉, 메디케어, 메디케이드, VA 또는 트리케어 기금과 관련된 경우 의료 전문가로서 의료 추천의 대가로 무료 숙박, 식사, 여행 또는 강연 참여에 대한 지나치게 높은 보상 등의 대가나 기타 보상을 받는 경우 리베이트 금지 법령을 위반하게 될 수 있다. 리베이트 금지 법령은 정부 지원 의료 행위에서 과다 사용, 비용 증가, 열악한 서비스, 불공정 경쟁, 환자 조종, 의사나 의료기관의 부패같은 행위가 발생하지 않도록 하기 위한 것이다,
②의사 셀프 추천법(Physician Self Referral Law)
‘의사 자가추천법’은 흔히 스타크법으로 알려진 법으로, 메디케어 및 메디케이드 환자에게 의사가 자신의 재정적 이해관계에 따른 추천을 받지 못하도록 보호하는 법이다. 스타크법에 따라 의사는 본인 또는 가족이 금전적 관계를 맺고 있는 의료 서비스 제공자 에게 특정 의료 서비스를 받도록 환자를 추천하거나 권유할 수 없다. 감사관실(OIG)에 따르면 스타크법이 적용되는 일부 서비스는 임상 실험실 서비스, 물리 치료, 작업 치료 및 언어 병리학 서비스, 방사선과 및 기타 영상 진료, 보철, 보조기, 보철 장치 및 소모품, 가정 건강 관리, 처방약, 입원 및 외래 병원 서비스 등이다. 중요한 점은 스타크법(Stark Law)은 무과실 책임법이라는 점이다. 즉, 의사가 특정 목적을 가지고 있지 않아도 이 법을 위반할 수 있다. 금전적 이해관계와 관련된 의도적이지 않은 연결도 스타크 법 위반에 해당할 수 있다.
③스타크법 및 리베이트 금지법 위반의 예
스타크법에 따라 의사는 메디케어 또는 메디케이드의 혜택을 받는 환자가 있는 경우 해당 환자를 자신의 재정적 이해관계가 있는 다른 서비스로 의뢰할 수 없다. 예를 들어 일반의 에게 홈 헬스케어 서비스를 소유한 배우자가 있다고 가정해 보자. 해당 의사의 환자는 지속적인 외래 진료를 받아야 하며, 메디케어의 적용을 받는다. 해당 의사가 금전적 이득을 목적으로 하지 않더라도 환자를 배우자의 회사로 소개하는 경우, 스타크 법을 위반하는 것이 된다. 이 법은 연방정부 기금이 관련된 경우 금전적 이해관계와 의료 의뢰의 혼합 및 매칭에 대해 엄격하게 규정하고 있다. 리베이트가 항상 직접적인 자금의 교환으로 이루어지는 것은 아니다.
의료 분야에서 의사에게 지나치게 높은 강연료 지급이나, 의사와 그 가족에게 휴가 보내기, 또는 선물 또는 여행 비용 지불이나, 숙박비 지불 또는 무료 임대료 제공 등과, 특정 처방 약이나 서비스 제공업체에 더 많은 혜택을 제공하여 비즈니스를 유도하는 행위와 같은 형태로 리베이트가 이루어진다. 일반적으로 환자에게 무언가를 추천하는 대가로 이익이나 보수가 수반되는 경우 리베이 트 금지법 위반에 해당할 수 있으며 민사 및 형사 처벌을 받을 수 있다. 의료 업계에서 리베이트는 많이 일어난다. 연방 정부는 의료계에서 리베이트로 인해 손실된 수십억 달러를 정기적으로 환수하고 있다. 예를 들어, 2020년 10월에 실시된 ‘고무 도장 작전’(Operation Rubber Stamp)에서는 의료 분야에서 15억 달러 이상의 부정 청구가 적발되어 리베이트, 뇌물 및 기타 공모 네트워크에 연루된 약 30개의 의료 서비스 제공자를 기소한 바 있다.
④“노바티스 리베이트 스캔들” 사건(The Novartis Kickback Scandal)
최근 한 사례에서 제약 회사 노바티스는 자사 의약품인 길레냐와 아피니토(Gilenya and Afinitor)의 리베이트, 뇌물 및 기타 부적절한 판촉 혐의에 대하여를 6억 4,200만 달러 이상을 배상하기로 합의 했다. 매사추세츠 지방의 앤드류 E. 렐링 검사는 “노바티스는 세 개의 공동 부담 재단과 협력하여 재단을 통해 노바티스의 약을 복용하는 환자들에게 돈을 지급했다.”면서 “결과적으로 노바티스의 행위는 ‘자선’이 아니라 메디케어 프로그램의 구조를 약화시키고 미국 납세자 의 비용으로 노바티스 의약품의 높은 비용을 불법적으로 보조하는 리베이트 계획으로 기능했다.”라고 말했다.
또한 노바티스는 의사들에게 교육 콘텐츠를 공유하는 것으로 추정되는 ‘연사 프로그램’에 수억 달러를 지출했다는 의혹을 받았다. 실제로 이러한 프로그램은 환자에게 노바티스 의약품을 계속 처방해달라는 뇌물에 불과했다. 이 행사는 주로 고급 레스토랑에서 열렸고, 어떤 경우에는 아예 열리지도 않았으며, 의사들에게만 돈을 지급하고 노바티스 제품 처방 률을 높이지 못한 다른 의사들에게는 돈을 지급하지 않았다. 이러한 연사비 리베이트 혐의에 대하여 합의금은 허위 청구법에 따라 약 5억 9,140만 달러에 달하며, 3,840만 달러의 추가 몰수금과 주 메디케이드 사기 청구 해결을 위한 4,820만 달러가 할당되었다.
⑤불법 리베이트 신고 방법
리베이트 금지 법령과 스탁법은 특히 엄격해 보일 수 있지만, 이 법령이 적용되는 분야는 사기 및 권력 남용의 위험이 특히 높은 분야이다. 의료 서비스 제공자가 누구에게 무엇을 추천 하느냐에 따라 삶의 질과 기대 수명에 막대한 영향을 미칠 수 있다. 이러한 영역에서 가능한 한 많은 금전적 영향력을 제거하는 것은 가치 있고 중요한 목표이다. 정부는 리베이트 또는 스타크법 위반 가능성에 대한 정보가 있으면 신고하기 바라고 있다. 의사 사무실, 의료 그룹 또는 보험사의 청구 부서에서 일하면서 취득한 불법행위 정보로 정부 당국에 신고할 경우, 보복 가능성으로부터 보호받을 수 있다. 또한 환자, 가족 또는 기타 관련 당사자인 경우, 변호사와 공유하고 조사를 시작할 수도 있다. 유용하고 고유한 정보를 제공하여 부당하게 사용된 자금을 회수하는 데 도움을 준 내부 고발자는 금전적 보상을 받을 수 있다. 포상금은 금액에 따라 달라질 수 있지만 정부가 합의한 총 회수액의 일정 비율을 기준으로 한다. 자세한 내용은 자격을 갖춘 퀴탐 (Qui Tam) 변호사에게 문의 하여 어떤 종류의 증거가 필요하고 법적으로 허용되는지 알아보면 된다.
