█ 트럼프 행정부 단속 우선 순위를 넘어선 불법
█ SMG 불법사기 신규 메디케어 단속법 판례로
█ 시정조치 무시하고…영상회사 공모로 합법화
█ 미 의료계 ‘SMG는 탐욕과 윤리부재’로 비난
미주류사회의 의료계는 최근 서울메디컬그룹(SMG)이 관련 의료기관들과 공모하면서까지 대규모로 벌인 메디케어 사기 사건을 두고, 트럼프 행정부가 최근 단속 우선순위를 변경한 것을 감안할 때, 법무부가 FCA(허위청구법) 단속에 대한 관심을 다시 표명했다는 것을 보여준다고 지적했다. 그만큼 SMG의 사기행각은 교묘하고 악랄했다. 무엇보다 SMG의 사기 사건을 다룬 연방보건복지부는 오는 6월 3일부터 새로 시행되는 연방정부 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS) 신규 조항에도 이를 반영하는 판례로 참고할 정도였다. SMG의 사기행위는 미 의료계 불법 행위에서“신종 사기”였던 것이다.이에 미주류 의료계에는 SMG를 “탐욕과 윤리부재의 집단으로 역겨운 행동”이라고 비난하고 있다.
<성진 취재부 기자>
연방정부 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS)는 지난 4일 2026년 최종 규칙을 발표하면서 사전 고지에 포함된 몇 가지 조항을 명문화했다. 총 438페이지 분량의 최종 규정은 오는4월 15일에 연방 관보에 게재될 예정이며, 규정은 6월 3일부터 시행된다. 미주류사회에서 메디케어 및 메디케이드 분야애서 전문적 보건 사항을 자문하는 RISE는 최근 SMG 사기 사건을 주목하면서 이번에 SMG이 자행한 광범위한 파트C 청구사기 행위들을 척결하기 위한 파트C 및 D스타 등급에 대한 건강 형평성 지수 보상 관련 규정이 강화 될 것이라고 분석했다.
RISE는 의료 전문가들에게 지침과 지속적인 교육 기회를 제공하고 서로를 연결하기 위해 설립된 단체이다. RISE의 고객은 건강 보험, 의료 서비스 제공자, 정부 기관, 의료 기술 브랜드, 컨설팅 및 서비스 공급업체, 지역사회 조직에서 일하는 기존 및 신흥 리더들이다. RISE의 사명은 의료보건의 정의를 위한 전문가들이 학습, 네트워킹, 혁신을 위해 함께 모여 의료 산업에 의미 있는 영향을 주고자 하는 것이다. RISE 의 시니어 편집장인 이레는 맥도널드(Ilene MacDonaldEditorial Director at RISE, FRA ARK Events)는 CMS가 현재 검토 중인 정책에는 파트C 및 D스타 등급에 대한 건강 형평성 지수 보상 관련 규정, 이용 관리 정책 및 절차에 대한 연간 건강 형평성 분석, 문화적 및 언어적 으로 적절한 서비스를 제공하기 위한 MA 계획 요건, 형평성과 건강의 사회적 결정 요인(SDoH)에 초점을 맞춘 품질 개선 및 건강 위험 평가(HRA)가 포함된다고 분석했다.
환자들은 그들의 돈벌이 수단
서울메디컬그룹(SMG)은 의료사기 행위의 하나인 허위청구법허위 청구법(False Claims Act) 위반으로 최근(03-25-2025) 민사상 벌금 지불에 합의한 것은 5년전인 지난 2020년 6월 10일에 연방법원 가주 중부법원에 내부고발자로 알려진 폴 퓨(Paul Pew) 전 SMG산하 AMM 부사장 겸 최고 재무관 (CFO)이 하나가미 법률회사(Hanagami Law)를 통해 제기했던 소송 (United States of America et al v. Seoul Medical Group, Inc.)사건에서 본격적으로 시작됐다.
당시 돌리 지 연방판사(Judge: Dolly M. Gee) 주재로 진행된 재판(사건번호:2:20-cv-05156) 심리 상황을 분석했던 의료 사기 담당 법률 회사들이나 보건 관계 회사들은 SMG이 자행한 광범위한 사기행각은 이전의 메디케어 사기 사례들과는 한층 진보된 수법이고 전형적으 로 다른 형태라고 분석했다.
SMG의 전임 회장이자 대표였던 차민영 박사는 의료 공급자에게 높은 환급 위험을 조정하는 진단 코드를 사용하여 환자를 진단하도록 지시하고 교육했으며, 때로는 임상적 근거가 없는 경우에도, 높은 환급 위험을 조정하는 진단 코드를 가진 환자를 진단하도록 소속 의료인들에게 지시하고 교육했다.
차 박사는 의사들에게 교육하면서 소위 “물들어 올 때 노 저어라” 라는 말로 열린 의사들을 구슬렸는데 이런 것들이 나중에 사기로 밝혀졌다. 더 나아가 SMG은 환자 진료기록을 “재작성 및/또는 수정”하도록 간호사를 별도로 고용 하였으며, 인정 받지 못한 지원코드를 합법화 시키는 작업도 추가했다. 특히 르네상스 이미징 메디컬 어소시에이트스 (RIMA, Renaissance Imaging Medical Associates) 가짜 방사선과 진단서를 작성하도록 하여, 잠재적으로 지원되지 않는 코드를 은폐하기 위한 적극적인 조치까지 취했던 것이다. 이번 연방법무부와 SMG간의 합의는 척추 인대병증 2가지 진료에 초점을 맞추고 있지만, 이와에도 간염, 관절염, 면역 장애, 응고 결함, 약물 및 알코올 의존, 협심증, 혈관 질환, 자가 면역 질환 등에도 문제가 있었다.
SMG비리는 신종 의료사기사건
이번 사기 행각에서 SMG이 저지른 가장 큰 범죄 중의 하나는 메디케어 어드밴티지 지불 파트너 중 하나가 2017년에 SMG의 “위험 점수 급상승”에 의문을 제기했음에도 불구하고 이를 시정하려는 노력은 하지 않고, 오히려 SMG는 “그러한 진단 코드의 사건이 SMG가 서비스를 제공하는 한국인 환자에게만 해당되는 것이라고 설득”하면서, 허위 진단을 뒷받침하기 위해 가짜 보고서를 작성하도록 르네상스 영상회사와 공모했다는 점이다. SMG의 허위 진단코드 작성은 연쇄 반응을 일으켜 MA 플랜에 더 큰 지급액을 발생시키고 SMG에게 더 큰 금전 혜택을 가져다 주었다.
내부고발자인 전직 AMM 부사장 겸 CFO였던 증인 폴 퓨(Paul Pew)는 AMM이 2017년에 지원되지 않는 허위 진단 코드가 널리 사용되고 있음을 처음 발견하고 SMG에 지원되지 않는 진단코드를 수정 및 삭제하고 시정 조치를 취할 것을 건의했지만, SMG의 차민영 박사와 자회사인 AMM의행크 리 사장은 이를 이행하지 않았다고 고소장(사건번호:2:20-cv-05156)에서 주장했다. 특히 내부고발자 폴 퓨전부사장은 SMG과 AMM이 자신의 건의를 묵살하고, 사기행위를 은폐하기위해 자신과 일부 직원들은 전격 해임하는 보복행위도 당했다고 주장했다.
정부의 내부고발자 보호법에는 고용주가 내부고발자를 보복하는 행위를 금지하고 있다. 이번 SMG 사기사건 해결로 내부고발자 폴 퓨전부사장은 최고 30%까지의 보상비를 받을 수 있게 됐다. 소위 “링컨 법”이라고도 알려진 허위청구법(FCA)은 31 U.S.C. §§ 3729-3733에 명시되어 있으며, 1863년부터 시행되어 왔다. 이 법의 주된 목적은 사기행위를 근절하고 부당하게 취득한 세금을 정부로 반환시키는 것이다. 미국 법무부는 이같은 허위청구법(FCA) 수사로 2024 회계연도에만 벌금 회수액이 29억 달러를 넘어 1986년 이후 총 회수액이 780억 달러를 넘어섰다고 발표했다.
이처럼 이 법의 목적은 오늘날에도 변함이 없다. 특히, 의료 부문은 사기 피해액 회수 액 1위를 계속 유지하고 있으며, 변호사가 대리하는 개인이 정부를 대신하여 소송을 제기할 수 있도록 하는 FCA의 퀴탐(Qui Tam,내부고발자 소송)은 사기 척결에 중요한 역할을 하고 있다. 이 법의 주된 목적은 단순하지만, 그 자체로 미묘하고 매우 전문적인 법이다. FCA 책임의 기본은 정부에 고의로 허위 청구를 제출하거나 제출하도록 하는 사람은 정부의 손해액의 3배에 해당하는 금액과 인플레이션에 연동된 벌금을 지불해야 한다고 규정하고 있다.
FCA 책임은 다른 상황에서도 발생할 수 있다. 예를 들어, 누군가가 고의로 허위 기록 자료를 허위 청구에 사용하거나 정부에 지불할 의무를 부적절하게 회피하는 경우이다. 이러한 행위를 저지르기 위한 공모도 FCA 위반에 해당된다. 이번에 르네상스가 적발된 것도 이에 해당된다. FCA는 본질적으로 민사적이며(결국, 개인 변호사가 형사 소송을 제기할 수 있는 것은 정부 뿐이다) 정부는 18 USC § 287에 따라 민사와 형사 합동으로 수사를 개시하고 궁극적으로 개인과 조직을 기소할 수 있다. 이 조항은 반부패법(42 USC § 1320a-7b)을 포함한 의료 사기 사건에서 흔히 사용된다.
매각과정에서조차 내막 숨겨
이번 서울메디컬그룹(SMG)의 허위청구법(FCA) 위반 사건은 미주한인사회 최대 의료 사기로 기록되었다. 문제는 현재 SMG에 소속된 많은 한인 의사들이 앞으로도 계속 감사(?) 대상이 된다는 점이다. 또 한편 SMG의 차민영 전대표와 행크리 전사장 그리고 전임 이사회가 SMG 매각하는 과정에서 소속 의사들을 속이고 때로는 위협(?)도 하면서 엄청난 부당 이익을 챙긴 내막은 여전히 추적 중이다.
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‘메디컬그룹’과 ‘보험회사’의 차이
메디케어 보험에서 많은 한인들이 크게 혼동하는 부분이 2가지 있다. 연방정부가 직접 관할하는 ‘오리지널 메디케어’와 일반 보험회사가 운영하는 ‘메디케어 어드밴티지 플랜’ 즉, 파트 C의 차이점이다. 또 메디컬 그룹과 보험회사 차이를 잘 구분하지 못하는 한인들이 너무 많다. 일반적으로 65세가 되면 연방정부에 “내가 65세가 되니 메디케어에 가입하겠다”고 신청한다. 신청을 받은 연방정부(소셜시큐리티국)는 신원과 자격 여부를 확인한 다음 메디케어 카드를 신청자에게 보내준다. 이때부터 메디케어 보험을 사용할 수 있다.
메디케어 카드에는 병원을 커버해주는 메디케어 파트 A와 의사비를 지원해주는 파트 B가 언제부터 시작되는지 알려주는 날짜가 표시돼 있다. 또 각자의 고유 메디케어 번호가 적혀 있다. 이 카드를 ‘오리지널 메디케어’라고 부르며 카드에 적힌 날짜부터 연방정부에서 제공하는 의료 서비스가 시작되는 것이다. 카드를 받은 가입자는 연방정부의 ‘오리지널 메디케어’를 계속 유지하고 사용할 것인지 아니면 일반 건강보험에서 제공하는 파트 C 즉, 어드밴티지 플랜에 가입해 저렴한 비용으로 더 많은 혜택을 누릴 것인지를 선택할 수 있다. 메디케어 가입자 절반은 요즘 오리지널 메디케어에서 나와 어드밴티지 플랜을 선택해 치과, 침술, 안경, 보청기 등등의 추가 혜택을 누리고 있다.
만약 소셜 연금을 받고 있다면 메디케어를 별도로 신청하지 않아도 소셜시큐리티국이 알아서 생일을 맞는 달 3~4개월전 메디케어 카드를 발송해 준다. 만약 직장에서 제공하는 보험이 있다면 메디케어 카드를 돌려보내면 되고 직장 보험이 끝난 후 가입 신청을 해도 벌금 없이 혜택을 누릴 수 있다. 메디케어 ‘어드밴티지’ 파트 C 플랜을 원한다면 보험회사와 메디컬 그룹, 주치의를 선택해야 한다. 그런데 메디케어 카드를 신청하는 단계에서 미리 “A 메디칼 보험에 가입하겠습니다”라는 한인들이 의외로 많다. 메디컬 그룹을 메디케어 건강 보험회사로 착각하는 것이다. 보험회사는 연방정부와 계약을 맺고 주치의 제도로 운영되는 ‘메디케어 어드밴티지 플랜’ 을 만들고 이를 가입자들에게 판매하는 회사다.
일단 가입자가 보험회사에 가입신청을 내면 보험회사는 가입자가 선택한 주치의와 그 주치의가 소속된 메디컬 그룹이 자신들과 계약관계를 맺고 있는지 확인한다. 계약 관계가 없다면 가입자의 의사와는 관계없이 보험회사는 임의로 가입자 거주지 인근 주치의를 지정해 준다. 만약 지정 의사를 원치 않는다면 다른 의사를 선택해야 한다. 의사는 매달 바꿀 수 있다. 또 메디컬 그룹 역시 주치의가 바뀔 때 마다 소속 메디컬 그룹 으로 바뀐다. 하지만 메디케어 보험회사는 연중 바꿀 수 있는 것은 아니다. 특별 가입 기간(SEP), 또는 10월 15일~12월 7일 AEP기간, 1~3월 OEP 기간에만 바꿀 수 있다. 하지만 AEP기간에는 원하는 보험사를 수차례 바꿀 수 있다. 따라서 보험회사를 선택할 때는 자신의 주치의나 치료를 받고 있는 전문의가 소속돼 있는지, 원하는 메디컬 그룹과 계약을 맺고 있는지 반드시 확인하고 가입해야 한다.
잘못 선택하면 다음 AEP 기간까지 기다려야 하는 상황이 될 수도 있다. 이런 문제는 전문 에이전트가 잘 안내해 줄 것이다. 메디컬 그룹은 보험회사가 아니다. 환자의 건강 관리와 치료를 책임지는 최일선 의사들의 협상 모임이다. 메디컬 그룹은 크게 두가지로 구분할 수 있다. ‘메디컬 그룹’과 서울메디컬 그룹처럼 ‘IPA'(independent practice association)그룹이다. IPA는 각자 독립된 의사들이 모임을 만들어 건강보험 회사, 병원, 방사선과, 실험실 등등과 계약을 맺고 협상을 통해 서비스를 저렴하게 받을 수 있도록 하는 의료 조직이다. 의사들이 모여 일종의 바잉파워 그룹을 형성하는 것이다. 의사들마다 개인이 보험회사와 계약을 맺을 수는 없기 때문이다. ‘서울메디컬그룹’을 포함해 LA한인사회 모든 의료 그룹들은 모두 IPA이다.
또 다른 일반적 메디컬 그룹은 한 의료 시설내(병원) 소속 의사들의 모임이다. 여러 곳에서 모인 독립된 의사 그룹인 IPA와는 다르다. IPA가 아닌 일반적 메디컬 그룹도 건강보험을 판매하는 보험회사와 협상을 통해 업무 협약을 맺는다. 모든 메디칼 그룹이 모든 건강보험 회사와 협약을 맺는 것은 아니다. A라는 메디컬 그룹은 C라는 보험회사에 협약을 맺지 못했지만 B 메디칼 그룹은 협약을 맺어 C 보험가입 환자를 맡아 진료할 수 있다. 따라서 보험에 가입할 때는 자신의 주치의가 소속된 메디컬 그룹과 계약 관계에 있는지 확인해야 한다.
보험회사는 환자의 주치의가 속한 메디컬 그룹에 진료 여부와 관계없이 일정 금액을 지불 한다. 메디컬 그룹은 이 지불금을 가지고 환자의 1년 건강을 책임지는 것이다. 따라서 가입자들이 많은 메디컬 그룹은 재정이 튼실할 것이고 환자들이 적다면 재정이 약할 것 이다. 재정이 약하면 환자들의 전문의 진료 승인에 인색하게 마련이다. 자칫 재정이 모자라 파산의 위험에 노출될 수도 있기 때문이다. 일반적으로 가입자가 적은 메디컬 그룹은 보험회사에서 지급되는 총 금액도 적기 때문에 환자들에게 충분한 의료 서비스를 제 때에 제공하지 못하는 경향이다. 따라서 의료진이 많고 가입자도 많은 메디컬 그룹을 선택해야 필요한 치료를 신속히 받을 수 있다. <출처: US메트로뉴스>
