█ 미 연방법무부 총괄 수사팀 LA등 12개 도시에서 전방위 수사
█ 연방검찰 신종 의료사기 행위 배상금에 징역형 구형 원칙 기소
█ CMS 합동 수사반 “불법 리베이트 사인한 시니어도 벌칙 규정”
█ 메디케어 사기, 허위 청구, 불법 리베이트, 호스피스 불법등록
미연방정부는 신종 메디케어 사기행위에 대하여 연방법무부(DOJ)를 총괄 본부로 하여 전방위 합동수사반의 한 축인 연방보건복지부 산하 메디케어 담당 CMS 측은 코리아타운 내 의료 기관(한방원 포함)들을 포함, 양로보건센터들과 이와 연계된 연방주택부 산하 LA카운티주택국 관리를 받고 있는 노인아파트도 대상으로 사기 사례를 지난 10년을 기준으로 조사하고 있다면서 우선 메디케어 사기, 허위 청구, 불법 리베이트, 호스피스 불법 등록 등이 중점적으로 포함된다고 밝혔다. 현재 의료 사기행위 수사는 연방법무부(DOJ)의 의료 사기 범죄 전담반에서 LA를 포함해 12개 이상의 도시에 지부를 두고 전방위 수사를 펴고 있다. 연방 검찰은 신종 의료 사기 행위에 대하여 증거가 확실한 경우 벌금 포함 연방교도소 징역형 구형을 원칙으로 기소하고 있어 이에 대한 주의가 요망되고 있다. <성진 취재부 기자>
최근에는 서울메디컬그룹이 관련된 신종 사기 이외에도 한인 한방원(침구사)이 관련된 사기 건 수도 부쩍 증가했다. 이중 재향군인 환자들에게 특별 제공되는 의료 서비스를 이용해 사기를 범하여 적발당한 한인 한방원 케이스도 있다. 미연방검찰의 필립 A. 탤버트 검사(US Attorney Phillip A. Talbert)는 지난 해 8월 26일 프레즈노에 소재한 김 한방의는 실제로 제공되지 않은 의료 서비스에 대해 연방 보훈부에 허위 청구하여 허위 청구법을 위반 혐의로 기소됐으며, 85만 달러를 배상하기로 합의했다고 밝혔다.
김 한의원은 프레즈노에서 아큐월드(Acuworld)라는 건강 클리닉에서 침술을 시술하는 침구사로, 연방보건부 재향군인부에서 자금을 지원하는 다양한 연방 프로그램을 통해 다수의 재향군인 환자 들에게 치료를 제공해 왔다. 김 한의원은 지난 2016년부터 2020년까지 환자들에게 침술 서비스를 하면서 과장된 청구서를 재향군인회에 제출했다는 의혹을 포함해, 하루에 총 24시간 이상을 진료했다는 청구서를 제출한 경우도 여러 건 포함되었다. 탤버트 연방검사는 “재향군인들을 돕기 위해 성안된 연방 의료 프로그램을 악용하는 것은 용납할 수 없는 일이다.”면서 “우리는 개인적 이득을 위해 이러한 프로그램을 사기행위 하는 사람들에게 계속해서 책임을 물을 것이다.”라고 말했다.
독버섯처럼 번지는 불법 허위진료
미재향군인부 감사관실 북서부사무소의 디미트리아나 니콜로프 담당 특별 담당관(Special Agent Di-mitriana Nikolov, Department of Veterans Affairs Office of Inspector General’s Northwest Field Office)은 “재향군인부 감사관실은 재향군인들이 마땅히 받아야 할 양질의 의료 서비스를 받을 수 있도록 최선을 다하고 있으며 앞으로도 사기 청구 관행으로 인해 VA 의료 서비스가 손상되지 않도록 노력할 것”이라고 말했다. “재향군인회 감사관실은 이번 수사를 위해 노력해 준 미국 검찰에 감사를 표한다.”고 말했다. 또 다른 한 침구사는 의학적으로 불필요하거나 제공되지도 않은 침술, 마사지, 얼굴 마사지 등 710만 달러의 비용을 암트랙(Amtrack) 의료보험에 부당하게 청구한 혐의로 지난 2020 년에 30개월의 연방교도소 징역형을 선고받았다.
애너하임 힐스에 거주하는 “키미” 구드문센(53세, Guiqiong Xiao Gudmundsen, 일명 “키미” 구드문센)은 연방지방법원돌리 M. 지 판사(US District Judge Dolly M. Gee)로부터 이 같은 판결을 선고 받았다. 돌리 지 판사는 또한 구드문드슨에게 암트랙에 배상금으로 2,683,903달러를 지불하라고 명령했다. 구드문센은 지난 2019년 10월,의료 사기 1건과 돈세탁 1건에 대해 유죄를 인정했다. 구드문센은 LA와 리버사이드에서 운영하던 헬시 라이프 침술 센터(Healthy Life Acupuncture Center)를 소유하고 있으면서 2008년 1월부터 2015년 12월까지 많은 환자들을 자신의 한방원(Healthy Life)을 방문하도록 한 다음, 제공되지 않은 침술에 대해 암트랙 보험사에 청구했다. 또한 얼굴 마사지 등 의학적으로 불필요한 서비스와 암트랙 플랜에서 보장하지 않는 업무 관련 부상에 대해서도 의료 보험에 청구했다.
또한 구드문센은 암트랙 의료 보험 플랜 가입자가 아닌 사람에게 의료 서비스를 제공한 후 실제 암트랙 플랜 가입자의 이름으로 보험사에 청구했다. 구드문센은 암트랙 의료 보험 플랜 가입자의 공동 부담금, 공동 보험금 및 공제액을 정기적으로 면제했는데, 이는 플랜에서 허용하지 않는 행위였다. 다른 보험 플랜에 이중으로 청구하고, 더 높은 환급률을 이용하기 위해 ‘신규 환자’로 허위 청구한 재진 환자에게 서비스를 제공하기도 했다. 법원 소장에 따르면 구드문센은 이 사기 행각을 벌이는 동안 암트랙의 의료 보험에 대형 연구 병원 및 의료 기관과 비슷한 금액으로 다른 침술사보다 훨씬 많은 금액을 청구했다.
법원 소장에 따르면 2013년 구드문센은 암트랙 의료보험에 청구한 금액으로 볼티모어의 존스 홉킨스 병원(39위)을 제치고 미국 내 의료 서비스 제공자 중 32위에 올랐다. 마지막으로, 그녀는 유령 회사와 친척 명의로 개설된 은행 계좌를 통해 고의적이고 일상적으로 부당 이득을 챙겼다. 검찰은 구드문센의 “전체 비즈니스 모델은 사기에 기반을 두고 있으며, 그녀가 제공한 모든 서비스와 제공하지 않은 서비스에 침투했다”고 기소장에 썼다. “암트랙 의료 보험은 암트랙 노조 직원과 그 부양 가족에게 절실히 필요한 의료 서비스를 제공한다. 이러한 유형의 사기 수법은 이러한 의료 보험 플랜의 비용을 증가시킨다.”고 언급했다. 이 사건은 국세청 범죄수사국, 미국 노동부 직원급여보장국, 암트랙 감사관실에서 합동으로 조사했으며, 연방검찰 범죄 부서의 스콧 두보아(Scott D. Dubois) 및 제나 윌리엄스(Jenna G. Williams) 검사에 의해 기소되었다.
의료신종 사기 연방교도소 30개월
지난 호에서 보도한 것처럼 일부 사기에는 환자가 서비스를 받도록 유도하거나 해당 서비스에 대한 비용을 청구하기 위해 불법 리베이트를 지급하는 의사와 의료 서비스 제공자가 포함됐다. 가정 의료 기관도 예외가 아니다. 허위 청구서를 제출하고 불법 리베이트 관행에 관여하는 등 다양 한 사기 행위에 연루되어 왔다. 최근에 다시 증가하는 호스피스 사기 행위도 심각하다. 연방법무부에 따르면 호스피스 제공업체가 환자 모르게 환자를 등록하고 서비스에 대한 허위 청구서를 제출한 것으로 의심되는 사례가 많았다. FBI에 따르면 불필요한 서비스에 대한 청구, 환급을 늘리기 위한 청구 코드 오용, 동일한 서비스에 대한 여러 건의 청구서 제출 등이 포함됐다.
특히 캘리포니아의 양로보건센터(ADHC) 부문에서 최근 다시 사기 사례 보고가 증가되고 있으며, 특히 가장 중요한 의료 서비스의 질에 대한 우려가 제기되었다. 일부 ADHC는 매니지 케어 플랜으로 부터 지연된 지불과 표준보다 낮은 환급금 문제에 직면했다. 또한 일부 ADHC가 의료 서비스가 아닌 사회 서비스를 제공했을 수 있다는 우려와 함께 이들에 대한 사기행위 불만이 크게 증가 했다. 한편 아직도 코리아타운에는 시니어들에 대한 캐쉬 제공 불법 등록 사인을 받는 행위가 계속되고 있다. 특히 여러 양로보건센터에서 광범위하게 퍼져 당국에서도 인지를 하고 있는 상황이다. 이들의 유형을 보면 HMO환자는 매달 400달러, PPO환자들은 매달 800달러를 현금으로 지급해, 많은 노인들이 ‘못 받으면 병신’이란 소리를 들을 정도라고 한다.
이런 소문들이 한인타운에 크게 소리없이 번지고 있는데, 한 제보자에 따르면 코리아타운 인근 유니온 근처 노인 아파트에는 거의 대부분 한인 노인들이 매달 캐쉬를 받고 있다고 전했다. 이 같은 환자를 끌어 모으는 브로커에는 한인 목사가 호객 행위를 하고 있다는 것으로 드러나 충격을 주고 있다. 일부 양로보건센터에서 볼 수 있는 양상은 시니어들이 매주 5일 동안 센터에 나오면 월 150달러를 주고, 3일을 나오면 100달러를 주고, 이외에 치약이나 휴지 등도 제공한다. 브로커들은 특히 양로 보건센터에 나오는 시니어들 중 병원 출입이 적은 환자들을 선호하여 이들을 집중 공략하여 의사들에게 소개하기도 한다. 병원 출입이 적은 환자들을 진료하게 되면서 한번 진료한 것을 수차례 진료한 것으로 차트를 만들어 허위로 청구하는 방법이다.
CMS 산하 합동단속반의 한 관계자는 15일 “이미 LA카운티 내 광범위하게 벌어지고 있는 다양한 리베이트 신종 사기 행위를 인지하고 있다”면서 “불법을 행사하는 의료 기관이나 양로보건센터는 물론, 유혹에 넘어가 무작위로 사인을 하는 시니어들도 책임을 면할 수 없다”고 경고하면서 “특히 시니어들은 추후 자신에게 돌아오는 의료 혜택이 전면 중단되는 상황이 될 것이며 현재 이들 시니 어들의 잘못된 행위에 대한 처벌 규정을 마련하고 있다”고 전했다. 최근 한 제보자는 코리아타운의 한 침구사에 문제를 제기하면서 한방을 이용하는 한인 시니어들의 주의를 환기시키고 있다. 제보자 K모씨는 최근 S 침구사로부터 당한 상황을 설명하면서 침구사 말만 믿고 서류에 사인을 했는데, 나중 집으로 보내진 보험사 진료 관련 서류에는 2월에 한번 진료 받은 것이 다른 달에 4회나 진료를 받은 것으로 나타났으며, 그것도 한방원을 방문한 날자도 아니었다는 것이다.
처음 진료시 침구사는 ‘보험에서 제대로 진료비를 커버하지 않은 경우가 많으니 일단 비용을 먼저 지불하면 나중 보험사로부터 받으면 환불할 것’이라고 했는데, 실제로 보험사에서 보내 온 서류에는 진료비가 지불된 것으로 나타났다는 것이다. 해당 침구사는 코페이 지불 규정도 무시하고, 환자에게 “중풍 전조증”이라며 이에 대한 보약을 복용해야 한다고 강요(?)할 정도라고 했다. 이같은 상황을 당한 환자 가족이 이를 항의하자, 해당 침구사는 오히려 ‘나를 사기꾼으로 보는 것이냐’며 항의조(?) 나와 황당했다고 했다. 의사나 침구사로 부터 부당한 피해를 당한 환지들에게 CMS관계관들은 불만사항을 신고하려면 구체적인 정보를 제공하여야 한다며 즉, 날짜, 시간, 장소, 관련자 이름 등등 문제에 대해 가능한 한 자세히 설명해야 한다고 요망했다.(본보에 도움을 요청하면 상담하여 드립니다.) 또한 불만신고에는 증빙 문서를 첨부하는 것이 필요하다. 사진이나 동영상 등 증빙 서류가 있는 경우 신고서와 함께 첨부하면 도움이 된다.
광범위하게 벌어지는 불법 리베이트
만약 불만신고에서 익명으로도 원하면, 익명으로도 신고를 할 수도 있다. 일반적으로 불만 신고를 할 경우, 사건 수사가 길어지지 않을 경우, 10일 이내에 불만 사항에 대한 일차 확인을 받을 수 있다. 지역 라이선스 사무소는 불만 접수 후 10일 이내에 불만 사항을 조사하기 위해 해당 시설을 예고 없이 방문한다. 연락처 정보를 제공한 경우, 불만 사항이 접수되었다는 사실을 서면으로 통보하며, 조사 기간 동안 연락 담당자가 될 라이선스 프로그램 분석가(LPA) 또는 집행 분석가가 배정된다. 커뮤니티 케어 라이선싱에서는 불만 사항에 대한 결정을 내릴 때 “증거의 우선” 기준을 사용하며, 이는 이용 가능한 증거가 혐의가 사실일 가능성이 50% 이상임을 보여 주어야 함을 의미한다.
이 기준이 충족되면 혐의가 “입증된 것”으로 간주된다. 한편 조사 결과 이 기준이 충족되지 않은 경우, 즉 위반이 발생했음을 입증할 증거가 충분하지 않은 경우 LPA 또는 집행 분석가는 “입증되지 않음”이라는 결과를 도출할 수 있다. LPA 또는 집행 분석가는 혐의가 일어날 수 없거나 거짓이거나 합리적인 근거가 없는 것으로 증거가 드러날 경우 “근거 없음”이라는 결론에 도달할 수 있다. 조사가 완료되면 불만 신고자가 연락처 정보를 제공한 경우 조사 결과를 서면으로 통지 한다. 조사 기간은 사건의 복잡성에 따라 달라진다. 한편 메디케어 전반에 대한 불만을 제기하려면 캘리포니아 사회복지부(DSS) 또는 캘리 포니아 공중보건부(CDPH)에 신고하면 된다. 두 기관 모두 각각 노인 학대 및 방임과 관련된 불만을 포함하여 커뮤니티 케어 시설(CCLD)과 의료 시설에 대한 불만을 처리한다. CCLD(Community Care Licensing Division 커뮤니티 케어 시설)에 불만 신고(Complaint Hotline)은 Phone: 1-844-LET-US-NO(1-844-538-8766)이고 Email로 할 경우는 [email protected]이다.
