◼ 고급 의료진에 대한 행정 지원이 강화된다
◼ 의료 사회환원 제도로 커뮤니티 발전 도모
◼ 연방 CMS 주정부 HCAI, SMG 그룹 ‘주목’
◼ ‘과거 SMG…위험을 지닌 그룹’ RBO 평가
미주 한인사회에 최대 의료그룹이며, 아시안 커뮤니티로서도 최대 규모의 하나인 서울메디칼 그룹(Seoul Medical Group, 이하 SMG·회장 리처드 박)이10만 여명의 환자들과 5,500여명의 주치의와 전문의료진들을 포용하는 대형 의료그룹으로 새로 탄생했다. 한인사회의 최고 대표 의료그룹으로 성장한 서울메디칼그룹과 최고 전통의 한미메디컬그룹(이하 KAMG)이 지난 3월에 법적으로 합병하고 그동안 시스템 통합을 완료하고 10월 부터 본격적으로 환자들에게 시스템 개선 및 네트워크 확대를 통한 의료 서비스 확대에 나선다. 새로운 SMG 그룹에 대하여 동포사회는 크게 기대를 걸고 있으며 의료 사회환원 제도에 기쁨을 표시했다. 한편 연방정부 CMS(Centers for Me-dicare and Medicaid Services, 연방 메디케어 및 메디케이드 서비스센터)와 연방법무부(DOJ), 캘리포니아 주정부 등은 신규 합병 그룹에 대하여 집중 감독 체제를 강화하고 있어 이에 대한 대책 마련이 요구되고 있다. <성진 취재부 기자>
SMG는 지난 9월 23일 LA 한인타운 내 위치한 E.K.아트갤러리에서 리처드 박 회장을 포함해 돈 김 사장과 한승수·폴 장·조셉 김·배호섭 전문의들이 참석한 가운데 이진호 상무의 사회로 언론 간담회를 열고 KAMG와의 전면적인 통합을 발표하고 이에 따른 변화 및 향후 계획 등을 설명했다. 리처드 박 SMG 회장은 새로운 SMG의 출범을 동포사회에 선포하면서 “미국에서 태어나 자라면서 고생하신 부모님에 대한 감사함을 항상 마음에 품고 있었다”며 “부모님들의 건강을 챙겨드리고 부모님 세대가 일군 한인사회 발전에 도움이 되는 것이 무엇보다 중요하다고 생각해 두 메디칼 그룹의 통합을 통해 한인들에게 더 나은 의료 서비스를 제공하고자 한다”고 말했다.
특히 이날 박 회장은 미주동포사회의 의료봉사의 사회환원을 위해, 익명 기부를 통해 SMG 비영리재단을 발족하게 됐다는 ‘기쁜 소식’도 밝혔다. 박 회장은 비영리재단은 익명 기부 및 SMG 자체 매칭을 통해 매년 150만 달러의 기금을 조성해 커뮤니티 사회환원 사업으로 ‘선한 사마리아인’을 구현하겠다는 의지도 밝혔다. SMG와 KAMG의 전면 통합으로 새로운 SMG는 10만명이 넘는 환자와 5,500명이 넘는 주치의와 전문의가 소속된 메디컬 그룹으로 한 단계 도약했으며, 가주를 비롯해 뉴욕, 뉴저지, 조지아, 워싱 턴, 하와이 주에 걸친 SMG의 기존 네트워크를 기반으로 의료 서비스 지역 확대를 꾀하게 된다.
CMS-DOJ, 집중 감독 체제 강화
나아가, 시스템과 인프라 투자 및 업그레이드와 함께, 어전트케어(Urgent Care), 병원, 헬스플랜 등 제휴 의료기관 확충도 추진한다. 또한, 정기적인 트레이닝과 멘토십 프로그램을 통한 의료진 전문성 강화로 의사와 병원 등에 대한 환자의 선택폭 확대, 접근성 개선, 서비스 질 향상, 예약 및 리퍼(전문의 진료 의뢰) 원활화와 편리화, 네트워크 확장 등이 기대된다. 돈 김 SMG 사장은 “SMG와 KAMG가 법적으로 지난 3월 2일 합병된 것을 기점으로 10월 1일 부터 전면적안 시스템 통합이 이뤄질 것”이라며 “2026년 내년 1월부터는 전문의 및 병원 네트 워크의 상호 이용이 장벽없이 이뤄지는 실질적인 통합 의료서비스를 제공하게 될 것”이라고 강조했다.
한편 KMAG를 대표해 참석한 한승수 전문의는 “리처드 박 회장의 리더십을 통해 한인 의료계의 획기적인 전환점을 맞이하게 됐다”며 “두 메디칼그룹의 통합이 전반적인 한인 커뮤니티 의료서비스 질 향상을 가져올 것으로 기대한다”고 했다. 새로운 SMG의 홍보대사로 위촉된 배우 고두심씨는 영상 메세지를 통해 “사랑하는 마음으로 가족처럼 환자 한 분 한 분을 대하는 SMG의 따뜻한 철학이 깊은 울림을 줬다”며, “많은 한인들이 SMG와 함께 건강하고 행복할 수 있기를 바란다”고 전했다. 이 같은 합병의 잠재적 혜택은 여러가지이다. 우선 의료 접근성 확대이다.
통합 네트워크는 여러 주에 걸쳐 약 10만 명의 환자와 5,000명 이상의 의사를 포괄하여 의료 서비스가 부족한 한인을 포함 아시아계 인구층의 의료 접근성을 확대할 잠재력을 지닌다. 자원 및 기술 강화를 가져온다. 어센드의 추가 자본을 통해 합병 법인은 새로운 인프라, 기술 및 운영 개선에 투자할 수 있다. 이는 더 나은 전자 건강 기록, 원격의료 옵션 및 전반 적으로 더 효율적인 운영으로 이어질 수 있다. 의사진에 대한 행정 지원이 강화된다. 새로운 SMG의 고급 의료 관리(AMM)를 통해 행정 기능을 통합함으로써, 합병된 그룹은 청구 처리, 진료 관리, 품질 교육 등 의사에게 보다 포괄적인 지원을 제공할 수 있다. 이를 통해 의사들은 환자 진료에 더 집중할 수 있다.
진료 연계성도 향상된다. SMG로 통합된 대규모 네트워크는 일차 진료와 전문의 간 진료 연계성을 효과적으로 조정하도록 설계되었다. 이는 의사소통을 개선하고 복잡한 의료시스템을 이용하는 환자에게 원활한 정보 흐름을 보장할 수 있다. 비용 효율성도 높아진다. 대규모 의료 네트워크는 종종 규모의 경제를 달성하여 장비 및 소모품의 대량 구매를 통해 비용 절감 효과를 낼 수 있다. 이러한 효율성이 환자나 보험사에 전가될 경우 접근성을 높일 수 있다. SMG과 KAMG은 이미 법적으로는 지난3월에 합병했다. 이 합병은 의료 분야에 특화된 사모펀드 회사인 어센드 캐피털 파트너스(Ascend Capital Partners)가 주도했다.
의료 사회환원 ‘커뮤니티 봉사하겠다’
SMG-KAMG 합병은 어센드 캐피털 파트너스가 주관했으나, 본보 취재에 따르면 캘리포니아주 보건 의료 담당 부서인 OHCA와 HCAI이 해당 의료 그룹들의 모든 “중대한 변경” 규제 요건 사항들을 지난 2024년 12월 부터 지난 2월까지 검토했다. 10월 현재, 연방정부 기관인CMS(Centers for Medicare and Medicaid es, 연방 메디케어 및 메디케이드 서비스센터)와 캘리포니아 주정부 HCAI(Dept. of Health Care&Information)가 SMG-KAMG 합병에 대해 예의 주시하고 있는 것으로 알려졌다. 본보가 취재한 바에 따르면, SMG-KAMG 합병 이후 알려진 사항 및 CMS 감독 사항과의 연관성은 다음과 같다.
본보 취재에 따르면 캘리포니아주정부 검토 사항에 나타난 중요 사항은 ‘SMG는 문제점을 지닌 의료 그룹’(SMG is risk-bearing organization.“RBO”)으로 평가를 받고 있다는 점이다. 이는 연방 CMS의 별도 감독사항과도 관련이 있다. 미법무부(DOJ)와 CMS와는 SMG의 SMG와 KAMG의 합병 이후, SMG의 과거 허위청구법(FCA) 위반 사건과 관련된 검토 및 집행 조치를 지속해 왔던 것으로 알려졌다. 여기에는 지난 3월 DOJ가 발표 한 SMG, 전 대표이사 및 관련 방사선과 그룹을 포함한 대상으로 한 6,285만 달러 규모의 합의금으로 입증된 위반 사건 때문이다. 그 위반 사건은 SMG가 정부 지급금을 늘리기 위해 메디케어 어드밴티지 기관에 허위 진단을 제출했다는 것이다.
애초 내부 고발자인 SMG공동 피고인인 어드밴스드 메디컬 매니지먼트(AMM)의 전 임원이 내부 고발자 고소(퀴탐)로 소송이 제기했다. 고발자는 SMG가 환자들을 더 중증으로 보이게 하여 인두제 지급액을 부정하게 증가시켰다고 주장했다. 2015년부터 2021년 사이, SMG는 해당 질환이 없는 메디케어 어드밴티지 가입자들에게 척추 인대염증증후군(spinal enthesopathy) 및 천장관절염(sacroiliitis)이라는 두 가지 중증 척추 질환에 대한 허위 진단 코드를 제출한 혐의를 받았다. 한 보험사가 진단을 의심하자, SMG는 방사선 그룹인 르네상스 이미징 메디컬 어소시 에이츠(RIMA)와 공모하여 허위 진단을 뒷받침하는 가짜 방사선 보고서를 작성한 것으로 나타났다. CMS는 일반적으로 민간 기업의 합병을 직접 공개 검토를 하지 않는다.
하지만CMS의 초점은 메디케어 및 메디케이드 프로그램에 참여하는 건강 보험사와 제공자의 규정 준수 및 품질 지표에 있다. SMG-KAMG 합병 이후 신규 SMG조직은 향후 성과 및 규정 준수와 관련된 CMS의 감시를 받을 수 있다. CMS는 품질 개선 활동으로 다양한 의료 제공자를 대상으로 품질 측정 기준을 정기적으로 개발하고 검토한다. 합병된 신규 SMG그룹의 성과는 이러한 측정 기준의 적용을 받게 된다. 또한 캘리포니아주 정부는 CMS 규정 준수 여부, 특히 사기 및 남용과 같은 고위험 영역에 대한 준수 를 확인하기 위해 정기적인 프로그램 무결성 검토를 수행한다.
연방-주정부 “RBO로 집중 주시”
SMG-KAMG 합병 이후 가장 중요한 주제는 수혜자에 미치는 영향으로 이미 합병한 SMG와 KAMG는 대부분 한인 중심 의료 그룹으로 상당한 환자 집단을 보유하고 있는데, 합병으로 인한 향후 성과, 진료 품질 또는 행정 서비스의 변화는 궁극적으로 메디케어 수혜자에게 영향을 미칠 수 있다. 이러한 변화가 진료 품질에 부정적 영향을 초래할 경우, CMS의 보다 세밀한 감사를 받을 수 있다. CMS의 향후 조치는 우선 메디케어 어드밴티지 프로그램에 대한 집중 강화이다. MG 허위청구법 위반 사건 합의는 미법무부가 메디케어 어드밴티지 프로그램 내 사기 및 남용 근절을 위해 확대 하고 강화한 노력의 일환이었다. CMS 관계자에 따르면 ‘과거 SMG의 FCA 사건에 나타난 정황 사례는 과거 의료 사기 사건에 나타 나지 않았던 행위들이 많았다’는 것이다.
그 이후 CMS는 감독 사항에 새로운 변화를 가져왔다. CMS는 앞으로 SMG가 취하는 조치에 대하여 메디케어 어드밴티지 프로그램에 대한 집중 강화하게 되는데DOJ(연방법무부)와 CMS는 이제 메디케어 어드밴티지 플랜 뿐만 아니라 지급액 증가로 이어지는 진단 제출에 관여하는 공급업체 및 제공자까지도 표적으로 삼고 있다. SMG의 허위청구법 위반 사건은 표적 대상이 되는 행위 유형의 명확한 사례였다. 이에 따라CMS는 또한 플래그가 지정된 진단의 수동 검증 인력을 증원하고 감사 규모를 확대 하는 등 메디케어 어드 밴티지 감사 강화 및 가속화 전략을 시행하고 있다.
의료 사기 근절을 위한 광범위한 노력의 일환으로 CMS는 감시 및 단속을 강화해 왔다. 여기에는 근거 없는 진단을 탐지하는 기술 강화, 의료 코더 인력 확대, 메디케어 어드 밴티지 감사 건수 증대가 포함된다. CMS는 또한 DOJ와 협력하여 허위 청구법 위반을 계속 추적한다. SMG-KAMG 합병 법인에 미치는 영향으로는 신규 법인은 SMG의 법적 책임(진행 중이거나 과거의 조사 및 허위 청구법 합의 조건 포함)을 부담한다. 해당 합의는 합병 이전인 2015년부터 2021년 까지의 행위를 다루었으며, 합의금 일부는 이러한 위반 행위에 대한 정부 보상금으로 배정되었다. CMS와 DOJ는 메디케어 어드밴티지 사기 탐지에 집중하고 있으며 계속해서 단속을 강조하고 있다.
결과적으로 합병된 SMG-KAMG 법인은 향후 단속 조치를 피하기 위해 엄격한 준수를 입증 해야 하며, 강력한 감시를 받을 가능성이 높다. CMS는 SMG-KAMG합병 후 검토에 대한 구체적 내용을 제공하지 않았지만, 해당 기관은 과거 및 잠재적 미래 사기 행위를 처리하기 위한 여러 도구와 프로토콜을 보유하고 있다. CMS는 모니터링 시스템을 강화했다. 새로 합병된 그룹에 대해 지속적이고 강화된 모니터링을 수행할 가능성이 높다. 허위청구법 위반 사건이 근거 없는 진단 코딩 혐의와 관련되었기 때문에, 해당 SMG는 특히 MA 플랜 가입 자를 위해 제출된 청구의 정확성에 집중할 것이다.
의료 기록 감사가 강화된다.
CMS는 이미 MA 플랜에 대한 감사의 양과 강도를 높일 것을 약속 했다. 이러한 노력의 일환으로 CMS는 의심스러운 진단을 표시하기 위해 첨단 기술을 활용하며, 표시된 진단을 수동으로 검증하기 위해 의료 코더 팀을 확대했다. 합병된 SMG그룹은 이러한 감시의 주요 대상 이 될 것이다. 그리고 사기 혐의가 제기될 경우, CMS는 의료 서비스 제공자에 대한 지급을 중단할 권한과 함께 DOJ 또는 HHS(연방 보건감사관실)과 협의하여 위반사항을 수행될 수 있다. 데이터 분석 및 AI활용을 증가한다. CMS는 메디케어 프로그램 내 부적절한 지급 및 잠재적 사기 방안을 선제적으로 식별하기 위해 인공지능을 포함한 기술을 점점 더 많이 활용하고 있다.
이는 합병 법인의 청구 패턴 중 SMG가 이전에 조사받은 패턴과 유사한 부분을 표시할 것이다. 신규 계약에 대한 강화된 집행을 도모한다. 신규 법인 SMG가 CMS와 계약을 신청하거나 갱신할 때, ‘과거 실적’ 검토에는 최근 FCA 합의 내용이 반영될 것이다. CMS 규정은 기관이 과거 행적을 근거로 계약을 거부할 수 있도록 허용한다. <다음 호에는 서울메디칼 인수 이후 전개되고 있는 보너스지급문제 등을 포함한 의사들과의 잡음, 첨예한 대립 문제 상황을 보도할 예정임>
