█ 한인 시니어들 ‘현찰 선물 준다’ 현혹에 사기에 걸려들어
█ 멀쩡한 메디케어환자를 ‘6개월 시한부 환자’로 둔갑시켜
█ 처방전을 받으러 가거나 예정된 수술이 거절되는 경우도
█ ‘주치의 호스피스 환자 여부를 결정한다’ 피해 사전 예방

연방검찰FBI, 지역 경찰, 메디케어 및 메디케이드 서비스센터(CMS) 조사국 등이 연계한 합동수사반이 최근 갈수록 치밀하고 대담해지는 호스피스 관련 메디케어 사기행위 (Hospice Fraud)에 대하여 전국적으로 수사 강도를 높이고 호스피스 서비스 업체 감독도 강화하고 있다. 매년 약 170만 명의 메디케어 수혜자가 호스피스 치료를 받고 있으며, 메디케어는 이 치료를 위해 연간 약 230억 달러를 지불하고 있다. 본보가 수집한 자료에 따르면 지난해 9월에부터 메디케어 및 메디케이드 서비스센터(CMS)는 캘리포니아, 애리조나, 네바다, 텍사스에서 선지급 의료 심사를 확대하여 4개주에서 메디케어의 호스피스 혜택에 대한 감독을 강화 했다. 합동수사반에 따르면 호스피스 사기범죄로 매년 100억 달러 상당한 피해가 발생하고 있다. <성진 취재부 기자>

많은 호스피스사기 사건에서 수혜자와 간병인은 처방전을 받으러 가거나 예정된 수술이나 투석을 받으러 갔을 때 자신이 호스피스에 등록되어 있다는 사실을 모르고 있다가 호스피스 상태이기 때문에 더 이상 보험이 적용이 되지 않는다는 말을 듣게 되는 황당한 경우가 많다. 이는 환자의 의료 서비스를 방해할 뿐만 아니라 말기 환자가 아닌 사람이 필요한 치료가 거부될 경우 생명을 위협 당할 수 있다. 호스피스에 등록한 수혜자에게 서신/통지서를 보내는 것은 사람들에게 사기에 대해 경고하고 사기를 신고하고 전체 메디케어 혜택(완화 치료만 보장하는 호스 피스에 비해)으로 돌아가기 위한 조치를 보다 신속하게 취할 수 있도록 하는 방법이 될 수 있다. 또한 이러한 유형의 사기의 심각성을 의회 의원들에게 알리고 더 많은 입법적 보호를 받을 수 있도록 의회 청문회 개최를 추진하고 있다.

멀쩡한 환자를 말기 환자로 둔갑

메디케어 재택 의료 및 호스피스 청구 사기는 미국 의료 시스템 내에서 중요한 문제로 부상하여 납세자에게 연간 수십억 달러의 비용을 초래하고 연방 의료 프로그램의 무결성을 위태롭게 하고 있다. 이 분야의 사기 행위는 공공 자원을 낭비할 뿐만 아니라 노인과 말기 환자 등 취약 계층에게 제공되는 치료의 질을 떨어뜨린다. CMS와 연방법무부(DOJ)는 불필요 하거나 존재하지 않는 서비스에 대한 청구부터 불법 리베이트 사기에 이르기까지 이러한 사기 행위에 맞서기 위한 노력을 강화해 왔다.

2023년 7월, CMS는 이들 지역에서 신규 등록 호스피스의 수가 크게 증가하여 “시장 과포화에 대한 심각한 우려”가 제기 되고 있다고 공지했다. 따라서 선지급 심사를 통해 CMS는 지급 전에 서비스 청구를 검토하고 그 결과에 따라 초기 결정을 내릴 수 있다. 이 선지급 검토는 호스피스와 호스피스 사기의 폭발적인 증가와 그 결과 사기꾼에게 지급된 수십억 달러의 사기성 지급을 해결하는 데 매우 중요하다. 예를 들어, 2023년 호스피스에 대한 초기 청구 데이터에 따르면 메디케어 지급액은 30억 달러에 달하며, 이 중 14억 달러 이상 이 규정을 준수하지 않는 저질 호스피스에 지급된 것으로 나타났다. 이러한 선지급 검토는 자동 지급 속도를 늦추거나 중단하고 사기의 범람을 막기 위해 또 다른 감독 계층을 추가 시켰다.

한마디로 호스피스 사기행위는 의학적으로 필요하지 않은 호스피스 서비스 또는 말기 환자가 아닌 환자에 대한 재정적 혜택을 주기 위해 메디케어를 속이는 것을 말한다. 메디케어는 말기 환자, 즉 질병이 정상적으로 진행될 경우 기대 수명이 6개월 이하인 환자에게만 호스피스 서비스를 제공한다. 개인이나 단체가 환자를 말기 환자로 거짓으로 인증하거나 제공되지 않은 서비스에 대해 청구할 때 발생할 수 있다.

납세자 년 수십억 달러 비용초래

노인아파트에서 의사들을 찾아가지 못하고 거동이 불편한 환자들 사이에서 희한한 이야기를 종종 듣는다. 한 어머니는 외국사람과 한국 사람이 같이 두 명이서 연로하신 노인 분들을 찾아 다니면서 호스피스를 받으면 600-1000불을 케쉬로 준다고 했다. 그래서 어느 회사인지 물어보니 브로셔를 보여줘서 사진을 찍어서 CMS 담당관에게 알려 주었다. 회사 담당관이 그런 것을 보면 바로 신고해야 하기 때문에 가주보건국(California Department of Public Health)에다 그 회사를 리포트 했고, 그 회사는 문을 닫았다. 몇 년전에는 한 필리핀 재향군인이 자기 보험으로 약국에서 필요하지도 않은 약을 막 보낸다고 그 약국을 리포트 했고, 그 약국이 한달도 안되어서 문을 닫은 케이스도 있었다.

요즘에 의사들도 환자를 비즈니스 삼아서 자기 환자를 특정 홈 헬스 호스피스에 보내면서 돈을 받고, 선물을 받고 하면서 신고를 당한 환자도 많다고 한다. 이같은 사기행각 중 최근 다시 기승을 부리는 것이 홈헬스 호스피스 관련된 불법청구 사건이다. 한인타운 거주 김성태(가명, 81)씨는 지난해 H 헬스 마켓터에게 속아 메디케어 보험을 옮겼다. 김씨는 “아는 사람이 홈케어 서비스에 가입해 매 3개월마다 600 달라 현찰을 받는다고 해서 우리 부부도 가입해 1200 달러를 받았다”면서 “나중에 보험 에이전트가 그것이 불법이라고 하는데, 주변에 우리와 같은 사람들이 있다”고 말했다. 또 다른 이은애(가명, 83)씨는 최근 양로보건센터에서 친구들이 말하는 집에서 호스피스 서비스를 받으며 현금도 선물로 받는다는 말에 혹했다.

이씨는 “한 친구는 5년 넘게 호스피스 서비스를 받으며 3개월에 한번씩 현금을 받고 있다고 자랑했다”면서 “나도 양로보건 서비스에 간병인 서비스 그리고 호스피스 서비스도 받을 수 있는지 궁금하다”고 말했다. 결론적으로 이 같은 멀쩡한 메디케어 환자가 주치의 조치 없이 호스피스 서비스를 받으 면서 더구나 현금 등을 받는 것은 엄연한 불법이다. 코리아타운에 소재한 ‘닥터안메디컬센터’의 로리 안 원장(Dr. Lauri An)은 최근 호스피스 사기 사건이 한인타운에도 지속적으로 발생하고 있다 라며 “어느 경우든 주치의가 아닌 외부 사람들이 뭐 하라고 하면 절대로 사인을 하면 안돼요. 교회 사람이든 양노센터 사람이든 다 안됩니다” 라고 주의를 환기 시켰다. 또한 로리 안 원장은 “특히 시니어분들은 귀가 얇아서 돈이 생긴 다고 하면 금방 혹해서 넘어가는 경우가 많아요”라면서 “반듯이 주치의와 일단 상의를 하면 그런 사기 위험은 없어요. 주치의가 호스피스를 해야 될 환자인지 아닌지 결정해 줍니다”라고 말했다.

“사기 방지하려면 꼭 주치의와 상의”

LA타임스의 한 연구 보고서에 따르면 LA 카운티에서 호스피스의 급증과 연방 규제 당국의 시정되지 않은 인용을 포함하여 호스피스 사기의 여러 징후가 확인되었다. 호스피스 사기의 예로서, 환자를 말기 환자로 허위로 인증하는 행위, 개인이나 단체는 환자의 상태가 호스피스 치료 기준을 충족하지 않음에도 불구하고 환자의 기대 수명이 6개월 이하라고 허위로 진술하는 경우 등이다. 또한 제공되지 않았거나 의학적으로 필요하지 않은 서비스에 대한 청구도 포함된다. 그리고 환자 의뢰에 대한 불법 리베이트의 경우도 포함된다. 호스피스 제공자는 환자 추천을 장려하기 위해 불법적인 금품이나 인센티브를 제공 하거나 받는 경우 등이다. 호스피스 사기의 결과는 충격적이다. 메디케어의 재정적 손실이다. 사기 청구는 제공되지 않은 서비스 또는 자격이 없는 환자에 대한 비용을 메디케어 시스템에서 지불하는 결과를 초래한다.

이같은 경우, 환자에 대한 피해는 환자가 필요한 치료를 받지 못하거나 불필요하거나 부적절한 호스피스 서비스를 받을 수 있다. 사기 행위는 호스피스 제공자에 대한 대중의 신뢰를 약화시키고 개인이 필요한 치료를 받지 못하게 할 수 있다. CMS 데이터에 따르면 1983~2024년 사이 캘리포니아주 LA 카운티에서 메디케어 인증 호스피스의 증가률은 36개 주의 증가률을 합친 것보다 더 높았다. 2022년 3월에 발표된 캘리포니아 주 감사관 보고서는 LA 카운티에서 영리 목적의 호스 피스 기관이 폭발적으로 증가했으며, 이는 사기성 제공자들에 의해 촉진 되었다고 지적했다. LA 카운티에는 2022년에 1,841개의 호스피스 기관이 있었는데, 이는 2010년 이후 무려 1,589% 증가한 수치이며, 수천 건의 호스피스 신청이 쇄도하고 있다. 불필요하고 비현실적인 수의 허가된 호스피스가 서로 매우 근접해 있거나 심지어 같은 주소를 공유하는 경우가 많았다.

예를 들어, 캘리포니아주 밴나이스에서는 112개의 서로 다른 허가된 호스피스 기관이 동일한 주소를 사용하고 있었으며, 서로 1마일 이내에 100개에 가까운 기관이 있었다. 2023년에 시작된 강화된 감독 규정은 신규 호스피스 또는 소유권 변경을 제출하는 모든 호스피스에 적용되었다. 강화된 감독을 받는 제공자는 추가 지불 검토, 의료 검토, 청구 거부 또는 심각한 경우 메디케어 등록 비활성화의 대상이 될 수 있다. CMS에 따르면 한 번의 강화된 감독 기간은 호스피스에 따라 다르지만 30일에서 1년까지 지속될 수 있다. CMS는 최근 몇 년 동안 임시 감독 강화 기간 외에도 여러 가지 다른 사기 방지 조치를 시작했다. 최근에는 규제 당국이 치료의 질이 낮은 호스피스 제공자를 더 잘 찾아낼 수 있는 호스피스 결과 및 환자 평가(HOPE) 도구를 공개했다. 또한 낮은 진료의 호스피스를 식별하고 종료하는 것을 목표로 하는 특별 집중 프로그램을 시행할 계획이다.

영리 목적 호스피스기관 폭발적 증가

캘리포니아의 뉴섬 주지사는 2027년까지 신규 호스피스 인가유예를 연장했다. 이러한 유예 조치와 CMS의 감독 강화는 이미 변화를 가져오고 있다. 2023년 캘리포니아에는 3,300개 이상의 인증 호스피스가 있었으며 현재 캘리포니아주는 2,889개에 달한다. 또한, 캘리포니아 시니어 메디케어 패트롤(SMP)은 SMP 파트너인 캘리포니아 호스피스 및 완화의료 협회(CHAPCA)의 CEO 겸 회장인 쉴라 클라크의 끊임없는 노력과 옹호 활동 덕분에 메디케어 비용의 막대한 손실 뿐만 아니라 수혜자의 피해와 중요 한 의료 치료 및 서비스에 대한 접근성 상실이라는 호스피스 사기의 심각한 상황에 대해 CMS 리더십의 주목을 받고 있다.

지난해 9월 말, 쉴라 클라크 회장은 CMS 행정팀과 함께 두 차례의 원탁회의를 조직하여 발표했으며, 이 자리에서 타티아나 파시유는 캘리포니아 SMP가 현장에서 보고 있는 상황에 대해 논의했다. 또한 클라크 회장은 열정적이고 신뢰할 수 있는 호스피스 및 의료 전문가 그룹을 모아 호스피스 사기로 인한 치료 중단과 환자들이 받을 자격이 있는 치료를 받는 데 어려움을 겪고 있는 그들의 고충에 대해 이야기했다. CMS 관계자들은 진지하게 경청하며 호스피스 사기를 막기 위한 전술을 개선하고 발전 시키기 위해 고려할 수 있는 제안을 해달라고 모두에게 요청했다. 호스피스에 등록되어 있는 모든 수혜자(자의든, 타의든)가 호스피스 등록 사실을 알리는 CMS의 서신을 받고, 궁금한 점이 있으면 Medicare 또는 캘리포니아의 건강보험 상담 및 옹호 프로그램 (HICAP)인 지역 주정부 건강 지원 및 정보 프로그램(SHIP)에 전화하도록 권장하고 있다.

호스피스 선택 후 15일 이내에 수혜자에게 서면 통지를 제공하는 이 조항은 얼 블루메나 우어 하원의원(Congressman Earl Blumenauer)이 최근 발의한 호스피스 케어, 책임, 개혁 및 집행(호스피스 케어) 법안에도 포함되어 있다. 그리고 프로그램의 무결성과 감독을 강화하고 사기를 방지하는 데 중점을 둔 Medicare 호스피스 혜택에 대한 주요 변경/개혁을 제안하는 호스피스 케어 법안도 시행된다. 여기에는 호스피스 일일 요금 인하, 신규 등록 호스피스 프로그램에 대한 감독 확대, 투석, 화학 요법, 방사선 및 수혈과 같은 고도의 완화 서비스에 대한 추가 지불, 그리고 의사, 전문 간호사 또는 의사 보조원이 해당 관계(고용)가 없는 말기질환에 대한 인증의 독립성 보장, 소유권 또는 재정적 관계)가 없는 의사가 초기 90일 급여 기간 동안 말기 질환을 인증하도록 요구 등이다. 여기에 구체적이고 정확한 데이터를 제출하지 않는 호스피스에 대한 지불 금지와 사기 방지를 위해 전국적으로 새로운 호스피스 모라토리엄 시행한다는 것이다.

‘공짜’ 선물 조장행위는 모두 사기

호스피스 사기를 예방하기 위해 주의해야 할 위험 신호에 대한 공지도 발효됐다. 우선 남은 기간이 6개월 이하인 말기 질환이 없는 환자를 등록시키는 호스피스 회사를 주의하여 조치한다. 메디케어의 호스피스 혜택은 말기 환자에게만 제공된다. 그리고 가사 및 요리와 같은 무료 서비스를 제공하는 호스피스 회사에 속지 말도록 통보한다. 또한 ‘완화 치료’에만 가입할 수 있다는 제안에 주의를 하라고 권장한다. 완화 치료는 메디케어 호스피스 혜택의 일부이다. 누군가 “완화 치료”에 등록하면 호스피스에 등록하는 것이다.

한편, 버스 쿠폰과 의료 장비 등 식품 보조제 또는 호스피스 등록에 대한 지불과 같은 “공짜”를 조장하는 행위 등, 이는 모두 사기이다. 여기에 청소 지원이나 “무료” 간호사 방문과 같은 추가 혜택을 제공하는 호스피스 회사의 전화나 예고 없는 방문에 항상 주의하여야 한다는 예방책도 포함된다. 본인 또는 지인이 이러한 사기를 당한 경우 호스피스 또는 기타 메디케어 사기로 의심되는 경우 캘리포니아 SMP(1-855-613-7080)에 신고하기를 바라고 있다.
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호스피스 사기 사건 수사 유죄선고

▶ 환자소개 리베이트받은 호스피스 모두 유죄
▶ 가짜 말기환자 ‘허위 청구’ 사기의사 20년 구형

국민의 혈세가 줄줄이 새고 있다

City News Service 가 올해 3월 21일 보도한바에 따르면, 호스피스 사기행위로 의학적으로 불필요한 서비스에 대한 청구를 통해 메디케어에서 320만 달러 이상을 편취한 사기 사건으로 두 호스피스 회사에 환자를 소개한 대가로 33만 달러 이상의 불법 리베이트를 받은 혐의로 랭커스터 여성이 지난 3월 25일 유죄를 선고받았다. 연방검찰에 따르면 캘리 진 블랙(66세Callie Jean Black)은 LA소재 연방법원에서 호스피스 환자 의뢰를 청탁하고 보수를 받은 4가지 혐의로 이날 유죄 판결을 받았다. 관여 판사 안드레 비로트 주니어(U.S. District Judge André Birotte Jr)는 오는 7월 25일 선고를 예정하고 있다.

소개 대가로 불법 리베이트 지급

한편 이 사건과 관련 패서디나 호스피스 두 곳에서 근무한 벤추라 카운티 의사 빅터 콘트레라스 박사(69, Dr. Victor Contreras)는 지난해 의료 사기 1건에 대해 유죄를 인정하고 2024년 12월 징역 2년을 선고받고 328만 달러를 배상하라는 명령도 받았다. 이 사건의 또다른 피고인 패서디나 거주자였던 후아니타 안테노르(62세)는 현재 도피 중이며 필리핀에 있는 것으로 추정된다고 검찰은 밝혔다. 연방검찰의 14건의 기소장에 따르면 2016년 7월부터 2019년 2월까지 콘트레라스 박사와 안테노르는 아카디아 호스피스와 세인트 마리암 호스피스에서 제출한 호스피스 서비스에 대한 약 400만 달러의 허위 및 사기 청구서를 제출하여 메디케어를 사취할 계획을 세웠다. 당시 안테노르는 두 회사를 모두 통제하고 있었다. 콘트레라스 박사는 메디케어에서 보장하는 호스피스 서비스를 받을 자격을 얻기 위해 환자가 말기 질환을 앓고 있다고 청구서에 허위로 기재했으며, 일반적으로 호스피스 직원이 제공한 진단이 사실인지 여부와 관계없이 이를 받아들였다고 인정했다.

콘트레라스 박사는 환자의 주치의가 아니었고 환자의 상태에 대해 주치의와 상의한 적이 없었다. 메디케어는 콘트레라스 박사의 허위 평가와 환자들에 대한 인증 및 재인증이 뒷 받침된 청구에 대해 보험금을 지급했다. 검찰은 안테노르가 호스피스 환자를 알선한 캘리 진 블랙과 다른 마케터들에게 두 호스 피스 회사를 소개해 준 대가로 불법 리베이트를 지급했다고 밝혔다. 지난 2021년 01월 25일, 연방검찰과 FBI, 경찰, 메디케이드 조사국 합동수사단이 홈케어 허위 청구 실무자들을 체포하기 시작했다. 당시 이 사건에는 특히 보건 관련 직원들이 대량 관련되어 충격을 주었다.

해당 의사 2년 징역형 300만불 벌금

한편 지난 2015년부터 내사를 진행해오던 연방 합동수사단은 방대한 허위 청구 증거를 확보, 법 집행에 들어갔다. 뉴욕에서는 지난 2020년 12월 홈헬스 매니저와 코디네이터 HR인사관리자, 리쿠르터 등 10명을 체포했고, 버지니아에서도 2016년부터 관련 한인 들을 접촉해 수사를 진행하였다. 당시 뉴욕에서 체포된 실무자들은 마리나 매니저(47세), 테타냐 케이스 코디네이터 (43세), 엘레나 인사담당 디렉터(34세), 스비트라나 케이스 코디네이터(43세), 마리나 에이전시 슈퍼바이저(43세), 앨리나 코디네이터(60세), 맬리아 인테이크 직원(33세), 마킨보뉴 코디네이터(31세), 나탈라 코디네이터(51세), 인나 리쿠르터(70세)이다. 검찰은 헬스케어 사기 등 혐의를 적용해 최대 20년형을 구형했다. 합동수사반은 2015년부터 지속적으로, 광범위하게 벌어진 허위 청구 사기 증거를 확보 했다며 사례를 설명했다.

환자 집에서 일했다고 보고한 시간에 용의자들은 자기 집에 있거나 개인용무를 봤고, 가족 및 친구들과 시간을 보냈다. 환자 집에서 일한다고 보고한 시간에 레스토랑이나 와이너리 등에 있었고, 휴가를 떠나기도 했다. 그 시간에 캐리비안 크루즈를 즐겼던 용의자도 있다. 정부로부터 받은 돈을 환자와 나눈 사례도 적발됐다. 검찰은 뉴욕주의 경우 2015년부터2021년 기간 6년간 정부가 부담하는 롱텀케어 비용이 50억 달러 가까이 증가했다며, 광범위하게 벌어지고 있는 허위 청구로 미국 국민의 혈세가 새고 있다고 설명했다. 버지니아의 업계 관계자는 “당시 직원들까지 줄줄이 체포된 것은 업계에 충격을 주고 있다”며 “이 지역 한인사회에서도 4년 전부터 연방수사관들이 움직이고 있는 상황에서, 사태의 심각성을 인지해야 한다”고 말했다.

멀쩡한 환자 현혹, 범죄 가담시켜

지난 2016년에는 호스피스 사기행각을 벌인 남가주 의사 2명의 유죄가 선고됐다. 당시 LA소재 연방검찰에 따르면 지난 2016년 5월 6일 코비나 지역에서 ‘캘리포니아 호스피스 센터’를 운영하며 800만 달러에 달하는 허위 메디캘 비용을 청구한 스리 ‘닥터 제이’ 위제구나랏나(61·애나하임) 의사와 보야오 후엉(43·패서디나) 의사가 각각 헬스케어 사기 혐의 7건과 4건으로 유죄 선고를 받았다. 검찰에 따르면, 이들은 마켓터를 고용해, 메디케어와 메디캘 수혜자 중 말기 환자를 모집했다. 이들은 대부분의 환자가 죽을 가능성이 없었음에도, 죽음이 가까웠다며 불필요한 호스피스 관련 서비스를 제공한 후 이에 대한 비용을 청구해 수령했다. 이 두 의사가 메디캘과 메디케어로부터 호스피스 서비스 비용으로 받은 금액은 880만 달러에 달한다. 이들은 혐의당 최대 10년형을 선고받을 수 있다.